RSUP DR.SARDJITO NO.

RM

PROTOKOL PEMBERIAN Nama :

Umur :
TINDAKAN KEMOTERAPI Alamat :

DIAGNOSIS :
TB : cm BB : kg LPT :

PROGRAM KEMOTERAPI Tgl.

Cycles :

Cyclophosphamide 750 mg /m2 iv hari 1

Vincristine 1.4 mg/m2 ( Max 2 mg) iv hari 1
Prednisolone 100 mg / hari oral, hari 1 - 5
Siklus 21 hari ; 6 – 8 siklus

Cara Pemberian :
1. Dexamethason 20 mg/iv, 15 menit sebelum kemoterapi
2. Ondansentron 8 mg/ Granisetron 3 mg/ Tropisetron 1 mg /Palanosetron
0.25 mg/iv (pilih salah satu), 15 menit sebelum kemoterapi
3. Vincristin mg bolus iv pelan dengan aliran NaCL 0.9% drip
4. NaCL 0.9% 100 cc guyur
5. Cyclophosphamide mg dalam NaCL 0.9% 100 cc / iv drip / 20
menit diberikan hari 1
6. NaCL 0.9% 100 cc guyur
7. Prednisolon 100 mg / hari oral, hari 1 - 5

Monitor dan Evaluasi

Reaksi
Jam Tanda Vital Tindakan korektif
Ada (Jenis) tidak

Perawat Pelaksana Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Johan K., SpPD-KHOM/dr. Ibnu P., SpPD-KHOM/

dr. Kartika W., SpPD-KHOM
RSUP DR SARDJITO
PROGRAM KEMOTERAPI

Tanggal Bangsal Nama Jenis BB (kg) Diagnosis Rencana Interval* Siklus ke* Kasus
:
Pemberian & No.Bed Pasien Kelamin*: Terapi
Kemoterapi ⃝ Laki-Laki TB (cm) ⃝ Hari ⃝ 1 ⃝ 2  Baru
No. CM :
⃝ Perempuan
Tgl BSA (m2) ⃝ Minggu ⃝ 3 ⃝ 4  Lama
: th
Lahir
Status Cara : umum/askes/tanggungan Riwayat Alergi Protokol/ Regimen ⃝ 5 ⃝ 6
Pasien Bayar perusahaan/jamkesmas/jamkesos
⃝ ODC Alamat : ⃝ 7 ⃝ 8
⃝ Rawat
Inap ⃝
Premedikasi: Pemberian Kemoterapi:

1. Dexamethason 20 mg/iv, 15 menit sebelum 1. Vincristin mg bolus iv pelan dengan aliran NaCL 0.9% drip
kemoterapi 2. NaCL 0.9% 100 cc guyur
2. Ondansentron 8 mg/ Granisetron 3 mg/ 3. Cyclophosphamide mg dalam NaCL 0.9% 100 cc / iv drip / 20 menit
Tropisetron 1 mg /Palanosetron 0.25 mg/iv (pilih diberikan hari 1
salah satu), 15 menit sebelum kemoterapi 4. NaCL 0.9% 100 cc guyur
5. Prednison 100 mg / hari oral, hari 1 - 5

Perawat Pelaksana Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Johan K., SpPD-KHOM/dr. Ibnu P., SpPD-KHOM/

dr. Kartika W., SpPD-KHOM