Pada hari ini …………tanggal ……….. tahun …………. bertempat di ……………
telah dilaksanakan deklarasi Sekolah Ramah Anak dalam rangka mendukung perwujudan Kabupaten Layak Anak. Deklarasi Sekolah Ramah Anak di ………… dilaksanakan berdasarkan keputusan rapat kepala sekolah, pendidik, dan komite sekolah yang dilaksanakan pada hari ……tanggal………..tahun ………. dengan keputusan akan mewujudkan SMP ……….. menjadi Sekolah Ramah Anak. Dengan telah dilaksanakannya deklarasi Sekolah Ramah Anak , maka SMP ………… siap menyelenggarakan program pendidikan yang sesuai dengan pedoman penyelenggaraan Sekolah Ramah Anak Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
Perwakilan Orang tua siswa Perwakilan Siswa Ketua Komite Sekolah