‫‪......................................................

:‬‬ ‫الطالب‬

‫‪...................................................... :‬‬ ‫رقم القيد‬

‫‪......................................................:‬‬ ‫الفرقة‬
 A: Sempurna B: Baik C : Cukup D : Kurang E : Sangat Kurang
: Bulan / ‫الشهر‬
: Semester / ‫الدور‬
Paraf /‫التوقيع‬ Takriran /‫األعادة‬ Tambahan /‫الزيادة‬ Tgl /‫التاريخ‬
Paraf /‫التوقيع‬ Takriran /‫األعادة‬ Tambahan /‫الزيادة‬ Tgl /‫التاريخ‬
1
19
2
20
3
21
4
22
5
23
6
24
7
25
8
26
9
27
10
28
11
29
12
30
13
Setelah mempertimbangkan absensi kerajinan dan keaktifan yang bersangkutan, maka
)***/* .dengan penuh pertimbangan kami memberi nili : A/B/C/D/E 14
)**........Prestasi bulan ini adalah : A. Tambahan Sebanyak......Lembar Dengan Keadaan
)**..........B. Takriran Sebanyak .......Lembar Dengan Keadaan 15
Orang Tua Pembimbing
16

17
____________ ___________

*) Dikoreksi Oleh Koordinator **) Disi Oleh Pembimbing ***) Keterangan Nilai :