—. Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kotawaringin Timur di- TEMPAT FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI NOMOR : 800/fgag / Skrt / 2023 T. DATA PEGAWAI Nama SRI AGUSTINA, SPAT NK, 6202015608870002 Jabatan [Guru Mapel PAT Masa Keyja| 04 Tahun 09 Bulan Unit Kerja SDN 1 KOTA BES! HULU é (I-JENIS CUTI YANG DIAMBIL T (1. Cuti Tahunan. [2 Cut Besar 3. Cuti Sakit 4, Cuti Melahirkan Vv ‘5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negnte, i, ALASAN CUT : Melahirkan perkiraan akhir 04 September 2035, iV LAMANYA COT : 60 (enam puluh ‘mulai Selama ram E (04 September 2023 | w/t | 02 November 2023 [WCATATAN COT CUT TAHUNAN 2 CON BEAR Tahun ‘Sisa Keterangan | 3. CUT! SAKIT N2 CUT MELAFIRKAN Nt Sisa $-GUTT KARENA ALASAN PENTING | N 6, CUTIDI LUAR TANGGUNGAN | _NEGARA. _ ‘Vic ACAMAT SELAMA MENJALANKAN CUT { TELP | 085252736277 "Roia Best Hulu Kecamatan Hormat Saya, Kota Besi Kab. Kotawaringin ‘Timur : oe (L— ‘SRI AGUSTINA, 8.Pd.1 NIK. 6202015608870002 ‘VI BERTIMBANGAN ATASAN TANGSUNG TIDAK DISETUJUL PBRUBAHAN oe 7 (Vill, KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI ‘PERUBAHAN DITANGGUHKAN DISETUJUI vDokter spesialis kebidanan dan kandungan KANTOR PRAKTEK Klinik bersalin Metta Husada RSUD Murjani ILD LPanjaitan no 23 3L.Caman no 34 JI. HM Arsyad no 65 Telp. 0531-34333, Telp :0531-22981 Telp : 0531-21010 Sampit Sampit Sampit SURAT KETERANGAN YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI: Nama Dr. Noor AssyfaZ., Sp. OG.M.Ked Klin sip 205/S1PD-1/SDK-3/V112019 Jabatan Dokter Spesialis Kandungan dan Kebidanan Unit kerja RSUD Murjani Sampit Alamat ILA M Arsyad No. 65 Sampit Dengan ini menerangkan bahwa: Nama Sri Agustina anggal lair 16 agustus 1987 Agama Islam Pekerjaan Karyawan Honorer Alamat 51, Samudra no 83 Kota Best Bahwa yang bersangkutan memiliki usia kehamilan 36-37 minggu dengan taksiran melahirkan pada tanggal 22 September 2023 sesuai dengan perhitungan HPHT atau lebih cepat 1-2 minggu dari tafsiran yang ditentukan_ Demikian Surat Keterangan ini di berikan sebagai bahan untuk mengajukan surat izin cuti melahirkan, Dikeluarkan di Sampit Tanggal (04 September 2023 Ni SIP, 205/S1PD-1/SDK-3/VIU/201a3 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR y DINAS PENDIDIKAN j) ~SEKOLAH DASAR NEGERI 1 KOTA BES! HULU AMY amat J, Samudra RT-04 RW.02 Kecamatan Kota Besi Kode Pos 74353 Email : sdn!_kotabesihulu@yahoo.co.id SURAT KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN Nomor : 421.2/ 33 /DS/2023 Yang bertandatangan di bawah ini Nama AHMAT FAUJLS.Pd.SD NIP 19670531 199703 1 001 Jabatan Kepala Sekolah Sekolah SDN 1 Kota Besi Hulu Menerangkan bahwa nama tersebut benar mengajukan cuti melahirkan Nama SRI AGUSTINA , S.Pd.1 Jabatan Guru mapel PAL NIK 6202015608870002 Unit Kerja SDN 1 KOTA BESI HULU Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat digunakan sebagaimana mestinya. “Kota Besi, September 2023 NIP. 19670531 199703 1 001