FORMULIR PENDAFTARAN PBAK JURUSAN KIMIA 2023

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

I. Data Diri/Pribadi

1. Nama Lengkap : Ahmad Ziyad

2. Tempat Lahir : Depok
3. Tanggal Lahir : 19 Agustus 2005
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Asal Sekolah : SMAS IT TThoriq bin Ziyad
6. Alamat Asal : Jl. Sabeni No 6, RT 014/ RW 012, Kebon Melati
7. Kota/Kabupaten : Kota Jakarta Pusat
8. Provinsi : DKI Jakarta
9. Alamat Tinggal : Jl. Melati No 10 RT 04/ RW 07, Pisangan, Ciputat Timur ( Mulai
20 Agustus 2023 )
10. No.Telp/HP : 081318993006
11. Golongan Darah :O
12. Riwayat Penyakit : Flek Paru-Paru ( diagnosa terakhir sudah sembuh )

II. Data Orangtua

1. Nama Ayah : Herizal

2. Pekerjaan : Pensiunan
3. Alamat Tinggal : Mutiara Gading Timur Blok N6 No28, Mustika Jaya, Bekasi
4. No.Telp/HP : 081218566543
5. Nama Ibu : Yuagyu Nurleily
6. Pekerjaan : Guru Ngaji Komplek
7. Alamat Tinggal : Mutiara Gading Timur Blok N6 No28, Mustika Jaya, Bekasi
8. No.Telp/HP : 081281801520

III. Data Wali

1. Nama Wali :-
2. Pekerjaan :-
3. Alamat Tinggal :-
4. No.Telp/HP :-
IV. Data Formatif

1. Jalur Masuk : UTBK-SNBT 2023

2. Moda Transportasi Kuliah : Motor
3. Jarak ke Kampus (Km) : 46 km (rumah), 800m (kos)
4. Hobi : Fotografi, Videografi, Public Speaking, Bahasa Asing
5. Motto Hidup : Jadilah hari ini lebih baik dari hari kemarin
6. Cita-cita : Peneliti
7. Kemampuan Dimiliki : 1) Public Speaking
2)
8. Kelebihan Diri : 1)
2)
3)
9. Kekurangan Diri : 1)
2)
3)
10. Motivasi Masuk Kimia :
11. Peminatan UKM : (Beri tanda Centang/Silang Sesuai dengan Pilihan)

Lembaga Dakwah Kampus (LDK)

Himpunan Qari-Qari’ah Mahasiswa (HIQMA)
Lembaga Pers Mahasiswa (INSTITUT)
TEATER SYAHID
Paduan Suara Mahasiswa (PSM)
Federasi Olah raga Mahasiswa (FORSA)
Kelompok Pencinta Alam-Arti Keagungan dan Keindahan Alam (KPA-ARKADIA)
PRAMUKA
Resimen Mahasiswa (MENWA)
Komunitas Musik Mahasiswa-Ruang lnspirasi Atas Kegelisahan (KMM-RIAK)
Korps Suka Rela – Palang Merah Indonesia (KSR-PMI)
Koperasi Mahasiswa (KOPMA)
Kelompok Mahasiswa Pecinta Lingkungan Hidup dan Kemanusiaan-Kembara lnsani
lbnu Battuttah (KMPLHK-RANITA)
Bahasa Foreign Languages Association (BAHASA FLAT)
Komunitas Mahasiswa Fotografi (KMF) KALACITRA
 FORMULIR PENDAFTARAN PBAK JURUSAN KIMIA 2022
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

V. Data Pendidikan
No Jenjang Institusi Tahun Lulus
1
2
3
4

VI. Data Organisasi

No Instansi/Organisasi Jabatan Periode
1
2
3

VII. Data Prestasi

No Bidang Lomba Instansi Tingkat Tahun
Penyelenggara
1
2
3