SURAT KETERANGAN KONTROL SURAT KETERANGAN KONTROL

Yang bertanda tangan di bawah ini drg. Nugraheni Setyorini Yang bertanda tangan di bawah ini drg. Nugraheni Setyorini

Menerangkan bahwa : Menerangkan bahwa :

Nama : .………………………...…..L/P Nama : .………………………...…..L/P

Umur : .……………………………….. Umur : .………………………………..

Alamat : .……………………………….. Alamat : .………………………………..

.……………………………….. .………………………………..

Oleh karena itu maka pada hari ………. (…./…./20....) Oleh karena itu maka pada hari ………. (…./…./20....)

Harus melakukan kontrol gigi Harus melakukan kontrol gigi

Demikian agar berkepentingan maklum. Demikian agar berkepentingan maklum.

Magelang, 20 Magelang, 20
Dokter Periksa Dokter Periksa

(drg. Nugraheni Setyorini) (drg. Nugraheni Setyorini)