FORMULIR IDENTITAS PASIEN

NAMA PASIEN
NO REKAM MEDIS
TTL _ _ /_ _ /_ _ _ _
JENIS KELAMIN Pria Wanita
KEWARGANEGARAAN WNI WNA, sebutkan :
AGAMA Islam Protestan Katholik Budha Hindu Lainnya
PENDIDIKAN Belum Sekolah SD SMP SMA Perguruan Tinggi
PEKERJAAN PNS TNI/POLRI Pelajar/Mahasiswa
Swasta Pensiunan Lain-lain
JAMINAN PRIBADI BPJS Asuransi lainnya ……………………
ALAMAT SESUAI KTP

ALAMAT SEKARANG

TELEPON / WA
EMAIL
*Diisi apabila pasien berusia <17 tahun dan kemudian lanjut mengisi data wali di bawah ini
NAMA WALI
HUBUNGAN KE PASIEN
ALAMAT
(………………………….)
TELEPON / WA Tanda Tangan, Nama Terang