SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN YANG TERKAIT

DENGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………..

Nama FKTP : ……………………………………………………………………………………………………………

Jenis FKTP : Klinik / Praktek Bersama / Praktek Perorangan/ Puskesmas (dilingkar)

Waktu Pelayanan : …………. Hari / Minggu, ……….. Jam/ hari

Alamat : ………………………………………………………………………….

Kelurahan: ………………..……………

Kecamatan: …………………………….

Kab/Kota : ………………………………

Kode Pos: ……………………

Menyatakan Bersedia mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional yang
dikelola BPJS Kesehatan dan memberi kemudahan dalam akses rekam medis pasien.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, …………..2021

Yang Membuat Pernyataan

( )