No Form : CM/ /III/19

No Rev : -
No.RM :
Nama :
Tgl Lahir/Umur : L/P

ASESMEN ULANG NYERI

 SKALA Tanggal Asesmen Pasien
WAJAH TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL :
 Tidak nyeri  Tidak nyeri  Tidak nyeri  Tidak nyeri  Tidak nyeri  Tidak nyeri
 Sedikit nyeri  Sedikit nyeri  Sedikit nyeri  Sedikit nyeri  Sedikit nyeri  Sedikit nyeri
 Cukup nyeri  Cukup nyeri  Cukup nyeri  Cukup nyeri  Cukup nyeri  Cukup nyeri
 Amat nyeri  Amat nyeri  Amat nyeri  Amat nyeri  Amat nyeri  Amat nyeri
 Sangat amat  Sangat amat  Sangat amat  Sangat amat  Sangat amat  Sangat amat
nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri
Nama perawat : Nama perawat : Nama perawat : Nama perawat : Nama perawat : Nama perawat :

 SKALA Tanggal Asesmen Pasien

NUMERIC TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL :
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6
7 7 7 7 7 7
8 8 8 8 8 8
9 9 9 9 9 9
 10  10  10  10  10  10
Nama Perawat: Nama Perawat: Nama Perawat: Nama Perawat: Nama Perawat: Nama Perawat:

Nilai Numerik : 0 (tidak nyeri) 1-3 (ringan) 4-6 (sedang) 7-10 (berat)
 SKALA
FLACC Tanggal Asesmen Pasien
TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL :
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6
7 7 7 7 7 7
8 8 8 8 8 8
9 9 9 9 9 9
 10  10  10  10  10  10
Nama perawat : Nama perawat : Nama perawat : Nama perawat : Nama perawat : Nama perawat :

Nilai Flacc : 0 : tidak nyeri 1 – 3 : nyeri ringan 4 – 6 : nyeri sedang 7 – 10 : nyeri berat
 SKALA NIPS
(0 – 1 TH) Tanggal asesmen pasien
TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL :
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6
7 7 7 7 7 7
Nama Perawat: Nama Perawat: Nama Perawat: Nama Perawat: Nama Perawat: Nama Perawat:

Nilai NIPS : 0 bebas nyeri 1-2 nyeri ringan 3-4 nyeri sedang > 4nyeri berat

RM.RI.REV0.17.10.18 1|2
 SKALA
CPOT : Tanggal Asesmen Pasien
Untuk pasien TGL : TGL : TGL : TGL : TGL :
yang 1 1 1 1 1
penurunan 2 2 2 2 2
kesadaran 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
5 5 5 5 5
6 6 6 6 6
7 7 7 7 7
8 8 8 8 8
Nama Perawat: Nama Perawat: Nama Perawat: Nama Perawat: Nama Perawat:

Nilai CPOT : 0 : tidak nyeri 1-3 : nyeri ringan 4-6 : nyeri sedang 7-8 : nyeri berat

RM.RI.REV0.17.10.18 2|2