NAMA : 8.

: 8. Pada ibu hamil yang tidak diketahui riwayat suntikan “T”, maka dapat diberikan 2 dosis imunisasi tetanus
NIK : dengan interval 1 bulan (paling lambat 2 minggu sebelum perkiraan persalinan)
NAMA :
PERNAH/TIDAK KESIMPULAN STATUS NIK :
RIWAYAT IMUNISASI TT
MENDAPAT IMUNISASI TT? IMUNISASI TT
Riwayat saat bayi dan baduta: PERNAH/TIDAK KESIMPULAN STATUS
RIWAYAT IMUNISASI TT
- 2 bulan Ya/Tidak T= MENDAPAT IMUNISASI TT? IMUNISASI TT
- 3 bulan Ya/Tidak T= Riwayat saat bayi dan baduta:
- 4 bulan Ya/Tidak T= - 2 bulan Ya/Tidak T=
- 18 bulan Ya/Tidak T= - 3 bulan Ya/Tidak T=
Riwayat BIAS: - 4 bulan Ya/Tidak T=
- Kelas 1 SD - 18 bulan Ya/Tidak T=
- Kelas 2 SD Riwayat BIAS:
- Kelas 5 SD Ya/Tidak T= - Kelas 1 SD
- Kelas IX SMP/Mts Ya/Tidak T= - Kelas 2 SD
Ya/Tidak T= - Kelas 5 SD Ya/Tidak T=
- Kelas X/SMA/Sederajat
Ya/Tidak T= - Kelas IX SMP/Mts Ya/Tidak T=
- Kelas XI/SMA/Sederajat
Ya/Tidak T= - Kelas X/SMA/Sederajat Ya/Tidak T=
- Kelas XII/SMA/ Sederajat
Ya/Tidak T= - Kelas XI/SMA/Sederajat Ya/Tidak T=
Saat calon pengantin: - Kelas XII/SMA/ Sederajat Ya/Tidak T=
- Imunisasi pertama Ya/Tidak T= Ya/Tidak T=
- Imunisasi kedua Ya/Tidak T= Saat calon pengantin:
Saat Hamil: - Imunisasi pertama Ya/Tidak T=
- Hamil anak pertama - Imunisasi kedua Ya/Tidak T=
Ya/Tidak T=
- Hamil anak kedua Ya/Tidak T= Saat Hamil:
- Hamil anak ketiga Ya/Tidak T= - Hamil anak pertama Ya/Tidak T=
- Hamil anak keempat Ya/Tidak T= - Hamil anak kedua Ya/Tidak T=
Imunisasi TT contoh saat Ya/Tidak T= - Hamil anak ketiga Ya/Tidak T=
ORI,/PIN/Kampanye - Hamil anak keempat Ya/Tidak T=
Penentuan status Imunisasi T= Imunisasi TT contoh saat Ya/Tidak T=
Berdasarkan total imunisasi “T” ORI,/PIN/Kampanye
yang sudah didapat seeuai Penentuan status Imunisasi T=
dengan interval minimal Berdasarkan total imunisasi “T”
yang sudah didapat seeuai
dengan interval minimal
CATATAN:
1. Saat bayi mendapatkan DPT-HB-Hib pada usia 2,3,4 (T2)
2. Poin 1 terrpenuhi, Jika 18 Bln booster 1 kali, maka satatus (T3) CATATAN:
3. Poin 1,2 terpenuhi, kelas 1 SD dapat DT 1 kali, status (T4) 1. Saat bayi mendapatkan DPT-HB-Hib pada usia 2,3,4 (T2)
4. Kelas 2 dan 5 masing-masing mendapatkan TD 1 Kali, status (T5) 2. Poin 1 terrpenuhi, Jika 18 Bln booster 1 kali, maka satatus (T3)
5. Jika tidak ingat dianggap T0, Maka berikan (T1) 3. Poin 1,2 terpenuhi, kelas 1 SD dapat DT 1 kali, status (T4)
6. Jika menyampaikan pernah mendapatkan 1 kali, maka dapat diberikan 1 kali imunisasi tetanus dengan 4. Kelas 2 dan 5 masing-masing mendapatkan TD 1 Kali, status (T5)
status (T2) 5. Jika tidak ingat dianggap T0, Maka berikan (T1)
7. Jika mengatakan pernah dari bayi s/d usia sekolah tapi tidak ingat jumlahnya maka dianggap (T1) 6. Jika menyampaikan pernah mendapatkan 1 kali, maka dapat diberikan 1 kali imunisasi tetanus dengan
status (T2)
7. Jika mengatakan pernah dari bayi s/d usia sekolah tapi tidak ingat jumlahnya maka dianggap (T1)
8. Pada ibu hamil yang tidak diketahui riwayat suntikan “T”, maka dapat diberikan 2 dosis imunisasi tetanus
dengan interval 1 bulan (paling lambat 2 minggu sebelum perkiraan persalinan)

NO STATUS PEMBERIAN IMUNISASI TETANUS TANGGAL PEMBERIAN

NO STATUS PEMBERIAN IMUNISASI TETANUS TANGGAL PEMBERIAN

Petugas Imunisasi

Ns. Ika Wahyuni P.L.S.Kep