KOMUNITAS PECINTA ALAM (KPA)

SMA NEGERI 1 TEBING TINGGI

Jl. Kome Laut Yos Sudarso (20614)Kec. Rambutan Kota Tebing Tinggi, Telp. (0621) 21466, 24904
http://wwwsmanltebingtinggi.sch.id, e-mail : smansatutebingtinui@ymail.com
Tebing Tinggi, september 2023

Kepada Yth Orangtua/Wali Siswa

Hal : Permohonan Izin Orang tua
No : 421.3/090/SMAN1.TT/09/2023
Hal : Permohonan Izin Orang tua

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya Kegiatan Pendidikan Dasar (DIKSAR) pada Ekstrakulikuler
Komunitas Pencinta Alam (KPA) SMA Negeri I Tebing Tinggi. Dengan ini kami mohon kesediaan
Bapak/Ibu Orangtua Siswa/i untuk dapat kiranya mengizinkan siswa-siswi kami untuk mengadakan
kegiatan tersebut di Balai Penelitian Pengembangan Lingkungan Hidup dan Kehutanan Aek Nauli yang
akan dilaksanakan pada :

Hari : Sabtu s.d Minggu

Tanggal : 30 September 2023 s.d 01 Oktober 2023
Jumlah Peserta : 50 Orang Siswa + Guru Pendamping
Contact Person : 081264347249 (Jatmiko, s.Pd
089677732609 (Surya Pranjaya)
Demikian surat ini kami sampaikan, atas kesediaan dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Sekolah Pembina KPA
PAINO, S.Pd , M.Si JATMIKO,S.Pd.
NIP . NIP.

(gunting disini)

SURAT IZIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Orangtua dari Siswa : ............................................................................
Kelas : ............................................................................
No.HP Orangtua : .............................................................................

Dengan ini ( )* kepada anak saya untuk mengikuti Kegiatan Pendidikan Dasar (DIKSAR) pada
Ekstrakurikuler Komunitas Pecinta Alam (KPA) di SMA Negeri 1 Tebing Tinggi pada tanggal 30 September
s.d 01 Oktober 2023

Tebing Tinggi, September 2023 Orangtua/Wali Siswa

( )