PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYUATES
Jl. Raya Banyuates Desa Jatra Timur Kecamatan Banyuates
SAMPANG Kode Pos 69263
email : puskesmasbanyuates.official@gmail.com

PENILAIAN PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Nama Petugas : Bayu Joko P

Ruangan :

Penilai Pelaksana :

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Tidak di Laksanakan Analisa

1. TUGAS POKOK :
a. Merencanakan pelayanan Ponkesdes
(Membuat RUK).
b. Melaksanakan pelayanan Ponkesdes (KAP,
KAK, SOP dll).
c. Membuat pencatatan, pelaporan adn
evaluasi pelayanan Ponkesdes.
d. Membuat rencana tindak lanjut hasil
evaluasi pelayanan Ponkesdes.

e. Melaksanakan tindak lanjut hasil evaluasi

 pelayanan Ponkesdes.

Kepala Subagian Tata Usaha Pelaksana

Slamet Riyadi, S.sos Bayu Joko P

NIP. 19691231 199103 1 036 NIP.

2. TUGAS INTEGRASI :
a. Tanggung Jawab
1) Merencanakan program P2-DBD dan
 Penyakit berbasis vektor (membuat RUK)
2) Melaksanakan program P2-DBD dan
Penyakit berbasis vektor (KAP, KAK,
SOP, dll).
3) Membuat pencatatan, pelaporan dan
evaluasi program P2-DBD dan Penyakit
berbasis vektor.
4) Membuat rencana tindak lanjut hasil
evaluasi program P2-DBD dan Penyakit
berbasis vektor.
5) Melaksanakan tindak lanjut hasil evaluasi
program P2-DBD dan Penyakit berbasis
vektor.
b. Kewenangan
1) Penggunaaan Sarana dan prasarana
puskesmas sesuai dengan tanggung
jawabnya.
2) Melaksanakan komunikasi dengan lintas
sektor, lintas program dan masyarakat
sesuai dengan tanggung jawabnya.
3) Melakukan koordinasi dengan Lintas
sektor terkait dan Lintas program terkait
sesuai dengan tanggung jawabnya.
4) Melakukan konsultasi dengan Atasan
langsung sesuai dengan tanggung
 jawabnya.

3. TUGAS TAMBAHAN :
a. Melaksanakan tugas dari kepala
Puskesmas dan Atasan langsung selain
yang tercantum di atas
b. Melaksanakan integrasi dengan UKP

Penanggung Jawab UKM Pelaksana

Heru Siswanto Bayu Joko P

NIP. 19740409 199703 1 004 NIP.

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Banyuates

dr. Endang Murdaningrum

NIP. 19830411 201001 2 014

MONITORING DAN EVALUASI URAIAN TUGAS DAN TATA NILAI

Nama : Bayu Joko P

NIP :-

Pendidikan : S1 Perawat

Pekerjaan : Pelaksana DBD

NILAI

UNSUR PENILAIAN ANALISA RTL TL

ANGKA SEBUTAN

Capaian Pelaksanaan Uraian Tugas

 Tugas Pokok :

 Tugas Integrasi :

Perilaku Sesuai Tata Nilai

 Amanah :

 Professional :

 Integritas :

 Kerja Sama :
NILAI RATA - RATA

Mengetahui, Penanggung Jawab UKM

Kepala UPTD Puskesmas Banyuates

dr. Endang Murdaningrum Heru Siswanto

NIP. 19830411 201001 2 014 NIP. 19740409 199703 1 004

NILAI RATA - RATA

91 – 100 : SANGAT BAIK

76 – 90 : BAIK

61 – 75 : CUKUP

51 – 60 : KURANG

Kurang dari 50 : BURUK

PENILAIAN TATA NILAI

KATEGORI URAIAN

AMANAH 1 Memberikan layanan kesehatan sesuai pedoman dan standart pelayanan yang diterapkan, dapat
diukur dan dipertanggung jawabkan

PROFESIONAL 1 Berperilaku professional dalam melaksanakan pelayanan

INTEGRITAS 1 Konsisten dalam melaksanakan tindakan yang sesuai dengan nilai, standart, metode, prosedur dan
harapan masyarakat

KERJA SAMA 1 Kegiatan yang dilakukan untuk mencapai satu tujuan yang dilakukan secara bersama – sama (tim)
dalam melakukan pelayanan kesehatan

GRID PENILAIAN

Selalu 1 91 – 100

Pada Umumnya 2 76 – 90

Adakalanya 3 61 – 75

Kurang 4 51 – 60

Tidak Pernah 5 50 kebawah

PENILAIAN URAIAN TUGAS

GRID PENILAIAN

91 – 100 SANGAT BAIK : Poin Uraian Tugas dilaksanakan 91 – 100 %

76 – 90 BAIK : Poin Uraian Tugas dilaksanakan 76 – 90 %
61 – 75 CUKUP : Poin Uraian Tugas dilaksanakan 61 – 75 %
51 – 60 KURANG : Poin Uraian Tugas dilaksanakan 51 – 60 %
Kurang Dari 50 % BURUK : Poin Uraian Tugas dilaksnakan Kurang Dari 50 %