Anda di halaman 1dari 1

CEKLIST PERNYATAAN MENGENAI KEPATUHAN KONSUMSI

TABLET FE DENGAN KEJADIAN ANEMIA PADA IBU HAMIL


DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BERINGIN RAYA
KOTA BENGKULU
A. Identitas Responden
1. Nama :
2. Umur :
Petunjuk :
Ceklist (√) jawaban dibawah yang paling tepat dan sesuai dengan
kebiasaan anda dalam mengonsumsi tablet Fe.
B. Kepatuhan
1. Apakah Ibu mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe) oleh Pihak
Puskesmas/Bidan
: Ya`
: Tidak
2. Jika jawaban Ya, Apakah Ibu mengonsumsi tablet Fe 1 Tablet per hari
: : Ya`
: : Tidak
3. Apakah ibu meminum tablet Fe dengan air Putih
: Ya
: Air teh
: Lainya …

Anda mungkin juga menyukai