DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 LURAGUNG
Jalan Ki Gedeng Luragung Desa Cirahayu Telp. (0232) 8882020 Kuningan Kode Pos : 45581
website : http://www.sman1luragung.sch.id email : sman1.luragung@yahoo.co.id
KABUPATEN KUNINGAN
Hari : …………………….
Tanggal : …………………….
Nama Pembina Eskul : …………………….