TANGGUNG JAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU ‘Yang bertanda tangan di ‘bawah ini = 4. Nama Lengkap : Ido, S.Sos.i 2. Jabatan : Kepala Sekolah 3. Unit Kerja : SMP Aisyiyah Rancaekek 4. Alamat Unit Kerja 5. Alamat Rumah a. Kp/}t b. Kecamatan : Jl. Rancaekek- Majalaya No. 245 : Dusun Cikeruh RT. 003 RW. 010 Desa Cikeruh ; jatinangor ¢ Kabupaten/Kota = Kabupaten Sumedang 6. NoKartu Keluarga Peserta Didik . 3204282706070002 7. Nama Peserta Didik = FAHMI JUNIAR ADRIANSYAH i. Bahwe data yang saya berikan tentang C akan melanjutkan berdasarkan data pada saat peserta didile -alon Peserta Didik tidak mampu yang ke jenjang pendidikan menengah adalah benar menjadi peserta didik di sekolah kami dan dapat dipertanggungiawabkan. 2. jika ditemukan ada mendapat sanksi sesual ppemildan surat pernystaan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa palsaan,dan dibuat manipulasi data, kami sebagai kepala sekolah siap peraturan perundang-undangan yang beriaku. dengan sebenar-benarnya. Bandung, 7 Juni 2023 Ido, 5-Sos.“obedaeken bandungkab ga i/data_leyanan_sutst_Keterangancetnk muket 2160868. SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU (SLRT) PUSKESOS SIAGA BHAKTI DESA RANCAEKEKKULON KECAMATAN RANCAEKEK Alamat JL letnan Adun No 39 RT 0202 AES PM SURAT KET! Ni Nomor : 084821/PUSKESOS/262002/VI/2023 Yang bertanda tangan di bawah ini PUSKESOS SIAGA BHAKTI Desa RANCAEKEKKULON Kecamatan RANCAEKEK Kabupaten Bandung menerangkan bahwa Nama Lengkap JAJANG SAEPULOH NIK 3204262606790003 NO. KK 3204281111120009 Tempat, Tanggal Lahir BANDUNG, 26-06-1979 denis Kelamin LAKI-LAKI Pekerjaan BURUH HARIAN LEPAS Alamat KP. BABAKAN TETELAR RT 1 RW 11 Desa RANCAEKEKKULON Kecamatan RANCAEKEK Kabupaten Bandung Terdattar OTKS. (407CF382-£856-442C-9A33-140BE1B082F9 ) Status OTKS tah Orang Tua / Nama FAHMI JUNIAR ADRIANSYAH Nik 3204282706070002 3. KK $204281111120009 Tempat, Tanga! Lahir BANDUNG. 2007-06-27 denis Ketamin LAKHLAKI a Ekonorninya Ticlak JUNIAR ADRIANSYAH status Ee ISE2BACTS can Orang fervebul di atas Tardaftar sabagid Preserta 0001341166015 Kan tp holengkapan : PERS YARATAN JALUR AFIRMASI pom ebogm anan pertimbangan Jabih lenjut sesuai peraturan RANCAEKEKKULON, 86.2023 ~ -KETUA PUSKESOS: ‘SAGA, ® Os f J caiiahenes ney NENDEN AEMRAWAT,DESA RANCAEKEK Jl.Babakan Tetelar No.82 Rancackek Nomor = 401/09/2002/ VI. £2023 Sift : Renting Lampiran : 1 Kepada Perihal =: SKTM Yth SMA NEGRITR di ‘Tempat ‘Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Rancackek Kulon Kecamatan Kabupaten Bandung dengan ini meneranghan bahwa : Nama :JAJANG SAEPULOH NoKK 3204281111120009 NIK 3204282606790003 Jenis Kelamin Laki-Laki ‘Tempat Tanggal Lahir — ; Bandung, 26-06-1979 Agama Islam Pekerjaan Buruh Harian Lepas Alamat : Kp Babakan Tetelar RT 00 RW O11 Desa Ra Keeamatin Raneackek —Kabupaten, Bandung, Orang tersebut di atas adalah benar warga Desa kami, dan berdasarkan sur sctempat, dan orang tersebut tergolong keluarga Pra Sejahtra ‘Surat Keterangan ini diberikan untuk kepertuan Persyaratan Jalue nama: Nama : FAHMIJUNIAR ADRIANSYAH NIK 3204282706070002 ‘Tempat Tanggal lahir + Bandung, 27-06-2007 Jenis Kelamin, + Laki-Laki Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan mana mestinya, Al 1a] &,/ 2%, HeRUKUN TETANGGA : .2 q 4 RUKUN WARGA —: i DESA RANCAEKEKKULON KECAMATAN RANCAEKEK Yang bertandatangan dibawah ini ,Ketua RT...B.. RW. 2/7, Desa Rancackek Kulon Kecamatan Rancaekek Kabupaten Bandung menerangkan banwa - Nama fees Srednbh NIK, Pees, 2F Caps. No. KK B29. VOB Mil, 00g TIL/Umur PrftalOUné 2& 08 -I29 Status Perkawinan NIK AH Pekerjaan : Aueuw z pistes bp erbekan Jetlac 703] (femebaos) Desa Rancaekek Kulon- Kecamatan Kancaekek Orang tersebut diatas adalah benar tingkat ekonominya kurang, dan orang tersebut tergolong keluarga Pra Scjahtra ( TIDAK MAMPU ), Surat Keterangan ini diberikan untuk keper|uan: temasuken Arak Sekolah ke Spe Untuk Atas Nama Nama Fala, Su nag, AbRIANS Yay, NIK P2OADBARS FOR TTL/Umur BAWMNG 23-26-2007 Jenis Kelamin Laks Cage a Demikian Sumit Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai mans mestinya 7 ie Reg No: S/n/s Las 6 OBR | DESA RANCAEKER |_ RW.11 Fig | E.CAMATAN RANCAEK Dep, Haayany