REKAP

SURVEY MAWAS DIRI

Rekap Data Responden
No. Responden Nama L/P Umur (th) Alamat Pendidikan Pekerjaan Penghasilan
1 Yudiyanto L 34 Sumber Pinang SMP Petani 250,000
2 Agus Budiyanto L 24 Sumber Pinang SD Petani 300,000
3 Asrum L 55 Sumber Pinang SD Petani 200,000
4 Zainal Abidin L 25 Sumber Pinang SD Petani 300,000
5 Hariyanto L 45 Sumber Pinang SMA Tukang Batu 1,000,000
6 Syam L 75 Sumber Pinang SD Buruh Tani 500,000
7 Mawi L 70 Sumber Pinang SD Tukang Batu 500,000
8 Muhammad Khairul Uman L 25 Sumber Pinang D3 Swasta -
9 Adi Sucipto L 55 Sumber Pinang SMP Perangkat Desa 2,500,000
10 Mursid L 55 Sumber Pinang SMA Perangkat Desa 1,500,000
11 Siti Sulaiha P 22 Sumber Pinang MTs IRT -
12 Supriyanti P 30 Sumber Pinang SD IRT -
13 Yudi Hartono L 24 Sumber Pinang SMA Pengairan 550,000
14 Mashudi L 22 Sumber Pinang S.1 Guru 500,000
15 Khairul Fauzi L 38 Sumber Pinang S.1 Perangkat Desa 1,500,000
16 Abdul Basyid L 33 Sumber Pinang SMA Petani 1,000,000
17 Rusdiyanto L 24 Sumber Pinang SMP Petani -
18 Andi Haryono L 30 Sumber Pinang SMP Wiraswasta -
19 Suhadi L 37 Sumber Pinang SMA Petani -
20 Syamsidi L 30 Sumber Pinang SD Tidak Tentu -
21 Muhammad Salim L 27 Sumber Pinang SMA Buruh Tani -
22 Abdus Samad L 20 Sumber Pinang SMP Tidak Tentu -
23 Ahmad Zainudin L 33 Sumber Pinang Tidak Tamat SD Petani -
24 Yuyus Hermanto L 26 Sumber Pinang SMK Buruh Tani 200,000
25 Makur L 53 Sumber Pinang SD Petani 1,000,000
26 Bahrudi L 46 Sumber Pinang SMA Wiraswasta 500,000
27 Khairul Fauzi L 38 Sumber Pinang S.1 Perangkat Desa 1,000,000
28 Ridwan L 29 Sumber Pinang SD Petani 1,500,000
29 Soehari L 48 Sumber Pinang SMA - 100,000
30 Ruwagi Seni Putra L 27 Sumber Pinang SD Petani -
 REKAP
SURVEY MAWAS DIRI
A. Rekap Data Responden
No. Responden Nama L/P Umur (th) Alamat Pendidikan Pekerjaan Penghasilan
31 Haesi L 25 Sumber Pinang SMA SPBU 870,000
32 Muhammad Salim L 29 Sumber Pinang SMA Perhutani -
33 Misnari L 31 Sumber Pinang SMP Buruh Tani -
34 Mashudi L 27 Sumber Pinang S.1 Guru 500,000
35 Nur Hasan L 34 Sumber Pinang - Petani -
36 Suryono L 36 Sumber Pinang - - -
37 Abd. Rahman L 33 Sumber Pinang SD Tukang 800,000
38 Didik Sumarsono L 41 Sumber Pinang SMA BUMN 2,000,000
39 Moh. Ali Takim L 29 Sumber Pinang S.1 Wiraswasta -
40 Jamaluddin L 40 Sumber Pinang SMA Tani -
41 Andreyanto L 23 Sumber Pinang SMP Buruh Tani -
42 Moch Sahur L 28 Sumber Pinang SMP Petani 900,000
43 Zainuri L 46 Sumber Pinang SD Tukang -
44 Musrifah L 25 Sumber Pinang SMA Swasta -
45 Tohari L 40 Sumber Pinang - Petani -
46 Ridwan Sholeh L 40 Sumber Pinang SMP - -
47 Mohammad Wahyudi L 37 Sumber Pinang SMP Buruh Tani -
48 Yuda Aris Pradana L 23 Sumber Pinang - Petani -
49 Irfan Wahyudi L 29 Sumber Pinang - Petani -
50 Bambang Irawan L 30 Sumber Pinang SMA Wiraswasta 600,000
51 Absan L 38 Sumber Pinang SMP Tani 500,000
52 Budiyono L 32 Sumber Pinang SD Tani 500,000
53 Hartoyo L 32 Sumber Pinang SMA Wiraswasta 500,000
54 Sayadi L 28 Sumber Pinang SMA Pedagang 500,000
55 Holik L 32 Sumber Pinang SMP Tani 500,000
56 Saridi L 26 Sumber Pinang SMP Pedagang 500,000
57 Jumali L 30 Sumber Pinang SD Tani 500,000
58 Sukri L 27 Sumber Pinang SMA Tani 500,000
59 Fadli L 26 Sumber Pinang SMA Tani 500,000
60 Asim L 27 Sumber Pinang SD Tani 500,000
 REKAP
SURVEY MAWAS DIRI
A. Rekap Data Responden
No. Responden Nama L/P Umur (th) Alamat Pendidikan Pekerjaan Penghasilan
61 Rasek L 30 Sumber Pinang SD Tani 3,000,000
62 Abd.Hasan L 37 Sumber Pinang SMP Pedagang 500,000
63 Nor hasan L 40 Sumber Pinang SD Tani 500,000
64 Sam L 42 Sumber Pinang SD Pedagang 500,000
65 Suharsono L 48 Sumber Pinang SD Tani 500,000
66 Hasan L 30 Sumber Pinang SD Tani 500,000
67 Ramli L 32 Sumber Pinang SD Tani 500,000
68 Sunan L 47 Sumber Pinang SD Tani 500,000
69 Samuki L 32 Sumber Pinang SD Tani 500,000
70 Amyadi L 41 Sumber Pinang SD Tani 600,000
71 Punadi L 28 Sumber Pinang SMP Tani 3,000,000
72 Rusdi L 44 Sumber Pinang SMA Pedagang 500,000
73 M.yadi L 32 Sumber Pinang SD Tani 500,000
74 Sudiyono L 46 Sumber Pinang SMA Pedagang 500,000
75 Sariman L 30 Sumber Pinang SD Tani 500,000
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
 REKAP
SURVEY MAWAS DIRI
A. Rekap Data Responden
No. Responden Nama L/P Umur (th) Alamat Pendidikan Pekerjaan Penghasilan
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
Kuesioner Kriteria 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
aktifitas fisik Ya
Tidak
membersihkan rumah Ya
Tidak
membuka jendela Ya
Tidak
memilah sampah Ya
Tidak

F. EKONOMI
Kuesioner Kriteria 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Penghasilan /bln < 800
800
> 800
Pengeluaran / bln < 1 juta
1-2 juta
> 2 juta
penghasilan cukup Ya
memenuhi kebutuhan Tidak
punya tabungan untuk Ya
biaya pendidikan Tidak
punya tabungan untuk Ya
kegiatan rekreasi Tidak

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Kuesioner Kriteria 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
lingkungan aman Ya
Tidak
sepeda kayuh
transportasi untuk ke luar sepeda motor
kota mobil
lainnya

H. KESEHATAN REMAJA
Kuesioner Kriteria 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pengangguran
Kebiasaan remaja olahraga/kegiatan rohani
lainnya
mendapatkan pendidikan pernah
kesehatan Tidak
masalah reproduksi Ya
Tidak
bicara dg orang tua
bicra dg teman
sikap bila menghadapi diam
masalah
perilaku negatif
lainnya
Kuesioner Kriteria 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
mendapatkan penyuluhan pernah
kesehatan Tidak
organisasi remaja ada
Tidak
organisasi remaja masih Ya
aktif Tidak

I. KESEHATAN LANSIA
Kuesioner Kriteria 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
posyandu lansia ada
Tidak
Lansia hadir di posyandu ya
lansia Tidak
Rematik
penyakit yang pernah Hipertensi
diderita TBC
Diabetes melitus
A. Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan
Kuisioner Kriteria 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
Tenaga
Kesehatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Tradisional
Tempat Berobat
Diobati sendiri
1 1
Lain-lain
< 1 KM 1 1 1 1 1 1 1 1
Jarak dengan 1 – 5 KM 1 1 1 1 1
faskes 6 – 10 KM 1 1 1 1
>10 KM 1
Jalan Kaki 1 1 1
Kendaaraan
Sarana Pribadi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Transportasi
Angkutan
Umum
Jamkesmas 1 1
Jaminan Iuran dana sehat 1 1 1
Kesehatan yang Askes 1 1
di miliki Asuransi lain
tidak punya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

Kuesioner Kriteria 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
Ya 1 1 1 1
Punya Balita
Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Dokter
Rencana Bidan 1 1 1 1
Persalinan Dukun
Rumah sendiri
Dokter 1
Rencana Bidan 1 1 1
Penolong
Dukun
Persalinan
sendiri/kluarga
ya 1 1 1 1
4 kali ANC
Tidak
Gangguan Ya
Kehamilan Tidak 1 1 1 1
Dokter
Persalinan Anak Bidan 1 1 1 1
Terakhir Dukun
sendiri/kluarga
Ya
Kasus kematian
Tidak 1 1 1 1
Ya
BBLR
Tidak 1 1 1 1
0-1 th 1 1
Usia Anak
1-4 th 1
Terakhir
5 th 1
Imunisasi yang Lengkap 1 1 1 1
diperoleh anak
Imunisasi yang
diperoleh anak Tidak
balita timbang 8 Ya 1 1 1
kali Tidak 1
ada balita gizi Ya
kurang/BGM/Bu
ruk Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Kuesioner Kriteria 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ASI Eksklusif
Tidak 1 1 1 1 1
MP ASI Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Diberikan 6 bln
atau > 6 bln Tidak
Pakai Alat Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Kontrasepsi Tidak
Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Sarapan Pagi
Tidak 1 1 1 1 1
Konsumsi menu Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
bervariasi Tidak 1 1 1 1
Konsumsi garam Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ber Iodium Tidak 1 1 1 1

C. SURVEILANS
Kuesioner Kriteria 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
Batuk pilek 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Diare 1 1 1
Cacar Air 1
Penyakit Demam
keluarga 3 bulan berdarah
terakhir TBC 1 1
Demam Tifus
Gatal-gatal
Campak
Jika Ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini.
No. Penyakit Nama Umur
Responden Penderita

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

Kuesioner Kriteria 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
Luas Rumah ..... M²
Jamban keluarga Memenuhi syarat
1 1 1 1 1
Tidak memenuhi
syarat 1 1 1 1 1
Tidak ada 1 1 1 1 1 1 1 1
Jarak < 10 m 1 1 1 1 1 1 1
pembuangan > 10 m 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kotoran
Sumber air Sumur 1 1 1 1 1 1 1
bersih PDAM 1 1 1 1
Sungai 1
Lainnya 1 1 1 1 1 1

Kuesioner Kriteria 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
Tidak berasa,
tidak berbau,
tidak berwara
Kualitas air Tidak
berasa,berbau&/
keruh
Lainnya
Kamar mandi Dalam rumah
Diluar rumah
Tidak ada
Jenis kamar Terbuka
mandi Tertutup
Lantai kamar Tanah
mandi Semen
Ubin / keramik
Lainnya
Pembuangan Tergenang
limbah dipekarangan
Ke sawah /
kebun
Ke selokan /
sungai
SPAL
Lainnya
Pembuangan Tertutup
sampah rumah Tidak tertutup
tangga Tidak tersedia
Pembuangan Tersedia
sampah Tidak tersedia
pekarangan
Pembuangan SPAL
limbah dapur Tidak tersedia
Jendela Cukup
Kurang
Tidak ada
Ventilasi rumah Jendela &
lubang angin
Jendela saja
Tidak ada
Lantai rumah Tanah
Sebagian plester

Plester semua
Sebagian
Keramik
Keramik semua
 Lainnya
Ruang tidur Terang & tidak
lembab
Tidak terang &
lembab
Tidak ada ruang

Kuesioner Kriteria 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
Atap rumah Seng/genting
Anyaman
Langit langit Asbes
rumah Triplek
Anyaman
bambu
Tanpa langit
langit
Kandang ternak Terpisah dari
rumah
Menempel
rumah
Tidak ada
kandang
Jenis hewan Unggas
ternak Hewan kaki 4
Ikan
Lainnya
TOGA Ya, minimal 3
jenis
Ya, < 3 jenis
Tidak
minum jamu Ya
untuk kesehatan Tidak
minum jamu Ya
saat sakit Tidak

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

Kuesioner Kriteria 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
Merokok Ya
Tidak
CTPS Ya
Tidak
Menggosok gigi Ya
2x sehari Tidak
Minum Miras Ya
Tidak
PSN Ya
Tidak
mandi 2 kali Ya
sehari Tidak
minum air Ya
masak Tidak
BAB di jamban Ya
BAB di jamban
Tidak
Buang sampah Ya
di tempatnya Tidak
Makan 3 kali Ya
sehari Tidak
mencuci Ya
makanan Tidak

Kuesioner Kriteria 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
aktifitas fisik Ya
Tidak
membersihkan Ya
rumah
Tidak
membuka Ya
jendela
Tidak
memilah sampah Ya

Tidak

F. EKONOMI
Kuesioner Kriteria 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
Penghasilan /bln < 800
800
> 800
Pengeluaran / < 1 juta
bln 1-2 juta
> 2 juta
penghasilan Ya
cukup Tidak
memenuhi
punya tabungan Ya
untuk biaya Tidak
pendidikan
punya tabungan Ya
untuk kegiatan Tidak
rekreasi
G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
Kuesioner Kriteria 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
lingkungan Ya
aman Tidak
sepeda kayuh
transportasi sepeda motor
untuk ke luar
mobil
kota
lainnya

H. KESEHATAN REMAJA
Kuesioner Kriteria 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
pengangguran
Kebiasaan olahraga/kegiatan
remaja rohani
lainnya
mendapatkan pernah
pendidikan Tidak
kesehatan
masalah Ya
reproduksi Tidak
bicara dg orang
tua
sikap bila bicra dg teman
menghadapi diam
masalah
perilaku negatif
lainnya

Kuesioner Kriteria 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
mendapatkan pernah
penyuluhan
Tidak
kesehatan
organisasi ada
remaja Tidak
organisasi Ya
remaja masih Tidak
aktif
I. KESEHATAN LANSIA
Kuesioner Kriteria 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
posyandu lansia ada
Tidak
Lansia hadir di ya
posyandu lansia Tidak
Rematik
penyakit yang Hipertensi
pernah diderita TBC
Diabetes melitus
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
0

1 3
0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
5
4
1 2
1 1 1 6

1 1 1 1 1 1 1 1 1 23

0
1 1 4
3
2
0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 20

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
4
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
0
4
0
0
1
3
0
0
4
0
0
4
0
4
0
0
0
4
0
4
2

1
4
 0
3
1
0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 30

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
1 1 1 8
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 30
0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 30
0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
1 6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23
1 1 6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 23
1 1 1 7

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23
3
1

0
2
0
0
1 1

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

1 1 1 1 1 1 1 12

5
1 1 1 1 1 13
 1 1 9
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
1 1 1 10
4
1 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
 0

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
0
0

0
0

0
0

0
0

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
0
0
0
0
0
0

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
0
0
0
0
0
0
0
0
Kuesioner Kriteria 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
mendapatkan penyuluhan pernah
kesehatan Tidak
organisasi remaja ada
Tidak
organisasi remaja masih aktif Ya
Tidak

I. KESEHATAN LANSIA
Kuesioner Kriteria 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
posyandu lansia ada
Tidak
Lansia hadir di posyandu lansia ya
Tidak
Rematik
Hipertensi
penyakit yang pernah diderita
TBC
Diabetes melitus
Kuesioner Kriteria 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120
mendapatkan penyuluhan pernah
kesehatan Tidak
organisasi remaja ada
Tidak
organisasi remaja masih Ya
aktif Tidak

I. KESEHATAN LANSIA
Kuesioner Kriteria 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120
posyandu lansia ada
Tidak
Lansia hadir di posyandu ya
lansia Tidak
Rematik
penyakit yang pernah Hipertensi
diderita TBC
Diabetes melitus
Kuesioner Kriteria 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158
mendapatkan pernah
penyuluhan kesehatan Tidak
organisasi remaja ada
Tidak
organisasi remaja masih Ya
aktif Tidak

I. KESEHATAN LANSIA
Kuesioner Kriteria 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158
posyandu lansia ada
Tidak
Lansia hadir di ya
posyandu lansia Tidak
Rematik
penyakit yang pernah Hipertensi
diderita TBC
Diabetes melitus
159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175

159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175
Kuesioner Kriteria 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213
mendapatkan penyuluhan pernah
kesehatan Tidak
organisasi remaja ada
Tidak
organisasi remaja masih Ya
aktif Tidak

I. KESEHATAN LANSIA
Kuesioner Kriteria 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213
posyandu lansia ada
Tidak
Lansia hadir di posyandu ya
lansia Tidak
Rematik
penyakit yang pernah Hipertensi
diderita TBC
Diabetes melitus
214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230

214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230
Kuesioner Kriteria 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
mendapatkan penyuluhan pernah
kesehatan Tidak
organisasi remaja ada
Tidak
organisasi remaja masih Ya
aktif Tidak

I. KESEHATAN LANSIA
Kuesioner Kriteria 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
posyandu lansia ada
Tidak
Lansia hadir di posyandu ya
lansia Tidak
Rematik
penyakit yang pernah Hipertensi
diderita TBC
Diabetes melitus
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285
Kuesioner Kriteria 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322
mendapatkan penyuluhan pernah
kesehatan Tidak
organisasi remaja ada
Tidak
organisasi remaja masih Ya
aktif Tidak

I. KESEHATAN LANSIA
Kuesioner Kriteria 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322
posyandu lansia ada
Tidak
Lansia hadir di posyandu ya
lansia Tidak
Rematik
penyakit yang pernah Hipertensi
diderita TBC
Diabetes melitus
323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339

323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339
Kuesioner Kriteria 340 341 342 343 344
mendapatkan penyuluhan pernah
kesehatan Tidak
organisasi remaja ada
Tidak
organisasi remaja masih Ya
aktif Tidak

I. KESEHATAN LANSIA
Kuesioner Kriteria 340 341 342 343 344
posyandu lansia ada
Tidak
Lansia hadir di posyandu ya
lansia Tidak
Rematik
penyakit yang pernah Hipertensi
diderita TBC
Diabetes melitus
Kuesioner Kriteria A-1 31-60 61-90 91-120 121-175 total rekap
aktifitas fisik Ya 0 0 0 0 55 55
Tidak 0 0 0 0 0 0
membersihkan rumah Ya 0 0 0 0 55 55
Tidak 0 0 0 0 0 0
membuka jendela Ya 0 0 0 0 40 40
Tidak 0 0 0 0 15 15
memilah sampah Ya 0 0 0 0 20 20
Tidak 0 0 0 0 35 35

F. EKONOMI
Kuesioner Kriteria A-1 31-60 61-90 91-120 121-175 total rekap
Penghasilan /bln < 800 26 0 0 0 55 81
800 3 0 0 0 0 3
> 800 1 14 0 0 0 15
Pengeluaran / bln < 1 juta 26 0 0 0 55 81
1-2 juta 0 0 0 0 0 0
> 2 juta 0 0 0 0 0 0
penghasilan cukup memenuhi Ya 0 0 0 0 55 55
kebutuhan Tidak 0 0 0 0 0 0
punya tabungan untuk biaya Ya 10 0 0 0 25 35
pendidikan Tidak 20 0 0 0 30 50
punya tabungan untuk kegiatan Ya 0 0 4 0 35 39
rekreasi Tidak 0 0 0 0 20 20

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Kuesioner Kriteria A-1 31-60 61-90 91-120 121-150 total rekap
lingkungan aman Ya 0 0 0 0 55 55
Tidak 0 0 0 0 0 0
sepeda kayuh 0 0 0 0 0 0
sepeda motor 27 0 0 0 50 77
transportasi untuk ke luar kota
mobil 0 0 0 0 5 5
lainnya 0 0 0 0 0 0

H. KESEHATAN REMAJA
Kuesioner Kriteria A-1 31-60 61-90 91-120 121-175 total rekap
pengangguran 0 0 0 0 0 0
Kebiasaan remaja olahraga/kegiatan rohani 0 0 0 0 0 0
lainnya 0 0 0 0 0 0
mendapatkan pendidikan pernah 0 0 0 0 0 0
kesehatan Tidak 0 0 0 0 0 0
masalah reproduksi Ya 0 0 0 0 0 0
Tidak 0 0 0 0 0 0
bicara dg orang tua 0 0 0 0 0 0
bicra dg teman 0 0 0 0 0 0
sikap bila menghadapi masalah diam 0 0 0 0 0 0
perilaku negatif 0 0 0 0 0 0
lainnya 0 0 0 0 0 0

Kuesioner Kriteria A-1 31-60 61-90 91-120 121-175 total rekap

mendapatkan penyuluhan pernah 0 0 0 0 0 0
kesehatan Tidak 0 0 0 0 0 0
organisasi remaja ada 0 0 0 0 0 0
Tidak 0 0 0 0 0 0
organisasi remaja masih aktif Ya 0 0 0 0 0 0
Tidak 0 0 0 0 0 0

I. KESEHATAN LANSIA
Kuesioner Kriteria A-1 31-60 61-90 91-120 121-175 167
posyandu lansia ada 0 0 0 0 55 55
Tidak 0 0 0 0 0 0
Lansia hadir di posyandu lansia ya 15 0 0 0 20 35
Tidak 15 15 0 0 35 65
Rematik 0 0 0 0 0 0
Hipertensi 0 0 0 0 0 0
penyakit yang pernah diderita
TBC 0 0 0 0 0 0
Diabetes melitus 0 0 0 0 0 0
Kuesioner Kriteria total rekap
aktifitas fisik Ya 163
Tidak 181
membersihkan rumah Ya 310
Tidak 34
membuka jendela Ya 273
Tidak 71

F. EKONOMI
Kuesioner Kriteria total rekap
Penghasilan /bln < 800
800
> 800
Pengeluaran / bln < 1 juta
1-2 juta
> 2 juta
penghasilan cukup memenuhi Ya
kebutuhan Tidak
punya tabungan untuk biaya Ya
pendidikan Tidak
punya tabungan untuk kegiatan Ya
rekreasi Tidak

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Kuesioner Kriteria total rekap
lingkungan aman Ya
Tidak
sepeda kayuh
sepeda motor
transportasi untuk ke luar kota
mobil
lainnya

H. KESEHATAN REMAJA
Kuesioner Kriteria total rekap
pengangguran
Kebiasaan remaja olahraga/kegiatan rohani
lainnya
mendapatkan pendidikan pernah
kesehatan Tidak
masalah reproduksi Ya
Tidak
bicara dg orang tua
bicra dg teman
sikap bila menghadapi masalah diam
perilaku negatif
lainnya

Kuesioner Kriteria total rekap

mendapatkan penyuluhan pernah
kesehatan Tidak
organisasi remaja ada
Tidak
organisasi remaja masih aktif Ya
Tidak

I. KESEHATAN LANSIA
Kuesioner Kriteria 167
posyandu lansia ada
Tidak
Lansia hadir di posyandu lansia ya
Tidak
Rematik
Hipertensi
penyakit yang pernah diderita
TBC
Diabetes melitus