LSP P1 Universitas Bhayangkara Jaya No Doc.

: UBJ-AKM-004
Edisi : 01-00

KUALIFIKASI IV AHLI K3 MUDA Tanggal

Masa Berlaku
: 01-Des-20
: 2 Tahun
Halaman :1 - 4

FR.IA.01. CEKLIS OBSERVASI UNTUK AKTIVITAS DI TEMPAT KERJA

ATAU TEMPAT KERJA SIMULASI-TUK

Skema Sertifikasi/ Judul : Kualifikasi IV, AHLI K3 MUDA

Okupasi Nasional Nomor : SS.07/AKM/UBJ/VII/2018
 Sewaktu ☐ Tempat Kerja ☐ Mandiri
TUK :

Nama Asesor : ZULKANI SINAGA

Nama Asesi : BENI WANTORO
Tanggal : 24 Agustus 2021
 yang perlu

PANDUAN BAGI ASESOR

 Lengkapi nama unit kompetensi, elemen, dan kriteria unjuk kerja sesuai kolom dalam tabel.
 Istilah Acuan Pembanding dengan SOP/spesifikasi produk dari industri/organisasi dari tempat kerja atau simulasi
tempat kerja
 Beri tanda centang  pada kolom K jika Anda yakin asesi dapat melakukan/ mendemonstrasikan tugas sesuai KUK,
atau centang  pada kolom BK bila sebaliknya.
 Penilaian Lanjut diisi bila hasil belum dapat disimpulkan, untuk itu gunakan metode lain sehingga keputusan dapat
dibuat.

Benchmark Penilaian
Rekomendasi
(SOP / Lanjut
UNIT
No. ELEMEN / LANGKAH spesifikasi
KOMPETENSI
produk K BK
industri)
1. Mengenal peraturan
perundangan K3 di tempat  ☐
kerja
2. Memberikan saran tentang
KKK.00.01.001.01
pemenuhan peraturan  ☐
perundangan K3.
Membantu
3. Melaksanakan pemenuhan
1 Pemenuhan
peraturan perundangan K3.
SOP  ☐
Peraturan
4. Melaporkan ketidaksesuaian
Perundangan K3
dengan peraturan  ☐
perundangan K3
5. Memantau pemenuhan
peraturan perundangan K3  ☐
secara aktif.
2 KKK.00.01.002.01 1. Mempersiapkan penyelesaian SOP 
Membantu masalah K3
☐
penyelesaian
masalah K3 di
2. Memberikan masukan pada  ☐
penyelesaian masalah K3

BNSP 2019 1
 LSP P1 Universitas Bhayangkara Jaya No Doc. : UBJ-AKM-004
Edisi : 01-00

KUALIFIKASI IV AHLI K3 MUDA Tanggal

Masa Berlaku
: 01-Des-20
: 2 Tahun
Halaman :2 - 4

tempat kerja 3. Mengkomunikasikan hasil

proses penyelesaian masalah  ☐
K3 secara efektif .
1. Memberikan konstribusi
dalam pengelolaan informasi  ☐
dan data K3
2. Memberikan konstribusi
dalam penerapan strategi,  ☐
sistem dan program K3.
3. Mendukung integrasi K3 ke
dalam seluruh pendekatan  ☐
KKK.00.02.001.01 manajemen
Memberikan 4. Mengidentifikasi dampak dari
3 Konstribusi dalam rencana perubahan di tempat SOP
Penerapan Sistem kerja dan saran untuk  ☐
Manajemen K3 mengendalikan risiko yang
timbul
5. Mengidentifikasi dampak dari
semua perubahan dalam
mengelola K3 dan  ☐
memberikan saran berkaitan
dengan perubahan tersebut.
6. Mengevaluasi efektifitas
pendekatan pengelolaan K3
 ☐
1. Memberikan kontribusi dalam
penerapan prosedur
konsultasi baik secara individu
atau kelompok dalam
 ☐
mengangkat isu-isu K3 atau
meminta informasi & data.
2. Memberikan kontribusi
KKK.00.02.002.01
terhadap penerapan prosedur  ☐
Memberikan komunikasi , informasi & data
4 Kontribusi untuk SOP
implementasi 3. Mengkomunikasikan
proses konsultasi K3 informasi K3, memberikan
saran secara efektif untuk
mempengaruhi kebijakan
 ☐
dan keputusan manajemen
4. serta tindak lanjutnya
5. Memberikan kontribusi
dalam mengelola rencana  ☐
komunikasi dan konsultasi.
5 KKK.00.02.003.01 1. Investigasi insiden untuk SOP 
Melakukan pencegahan
☐
identifikasi bahaya 2. Akses ke sumber informasi
dan risiko K3 dan data untuk  ☐
mengidentifikasi bahaya
3. Melakukan identifikasi bahaya  ☐
4. Menilai risiko  ☐

BNSP 2019 2
 LSP P1 Universitas Bhayangkara Jaya No Doc. : UBJ-AKM-004
Edisi : 01-00

KUALIFIKASI IV AHLI K3 MUDA Tanggal

Masa Berlaku
: 01-Des-20
: 2 Tahun
Halaman :3 - 4

5. Partisipasi
implementasi
dalam proses  ☐
1. Mengembangkan
pengendalian risiko
pilihan  ☐
KKK.00.02.004.01
Memberikan
2. Memilih teknik pengendalian
risiko yang sesuai
 ☐
Dukungan Terhadap 3. Memberikan dukungan
6 Pelaksanaan terhadap pelaksanaan SOP  ☐
Strategi pengendalian
Pengendalian Risiko 4. Memberikan dukungan
K3 terhadap pemantauan dan
evaluasi pada efektifitas
 ☐
pengendalian
KKK.00.02.005.01 1. Kontribusi terhadap opsi
Memberikan pengembangan pengendalian  ☐
bahaya K3 di tempat kerja
Konstribusi dalam
Pengendalian 2. Kontribusi pada tahap
7 Bahaya K3 seleksi opsi-opsi pengendalian SOP  ☐
Memberikan bahaya.
Konstribusi dalam 3. Kontribusi pada implementasi
Pengendalian pengendalian bahaya  ☐
Bahaya K3

8 KKK.00.02.006.01 1. Memberikan konstribusi dalam SOP

Memberikan mengenali hazards di tempat
Konstribusi kerja yang berpotensi  ☐
menimbulkan efek kesehatan
penerapan
yang merugikan
prinsip kesehatan
kerja untuk 2. Memberikan konstribusi
mengendalikan dalam mengenali potensi efek
risiko K3 kesehatan yang merugikan
terkait pada interaksinya  ☐
dengan hazards kesehatan
yang bersumber dari tempat
kerja dan manusia
3. Memberikan konstribusi
dalam memudahkan
pengendalian risiko kesehatan
 ☐
di tempat kerja.
4. Partisipasi dalam
pengembangan strategi untuk
mengkomunikasikan informasi
 ☐
dan data kesehatan kerja.
5. Memberikan kontribusi dalam
pemantauan dan fasilitasi
promosi kesehatan pekerja
 ☐
termasuk pendidikan dan
6. Memberikan konstribusi  ☐
dalam mengenali potensi efek
kesehatan yang merugikan
terkait pada interaksinya

BNSP 2019 3
 LSP P1 Universitas Bhayangkara Jaya No Doc. : UBJ-AKM-004
Edisi : 01-00

KUALIFIKASI IV AHLI K3 MUDA Tanggal

Masa Berlaku
: 01-Des-20
: 2 Tahun
Halaman :4 - 4

dengan hazards kesehatan

yang bersumber dari tempat
kerja dan manusia
1. Melakukan Identifikasi bahaya
kesehatan yang dapat timbul
dari pekerjaan atau lingkungan
 ☐
kerja
KKK.00.02.007.01 2. Membantu menganalisis risiko
Membantu pekerja yang terpapar
Penerapan prinsip terhadap faktor-faktor yang  ☐
9 Higiene mempengaruhi kesehatan SOP
Industri untuk kerja
mengendalikan 3. Membantu merancang
risiko K3 strategi pengendalian risiko
dan saran dalam
 ☐
penerapannya
4. Memonitor dan mengevaluasi
strategi pengendalian.
 ☐
1. Kontribusi terhadap
Identifikasi SOP  ☐
KKK.00.03.001.01 2. Tempat Kerja
Memberikan 3. Mengumpulkan informasi
10 Kontribusi terhadap 
Identifikasi Bahaya
mengenai bahaya di ☐
tempat kerja
dan Penilaian Risiko
4. Konstribusi terhadap penilaian
5. risiko k3
 ☐
*)
Cara penulisan KUK menggunakan kalimat aktif (Contoh: Dilakukan menjadi Melakukan)

Umpan Balik untuk

Asesi: Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan hanya
digunakan untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang tertentu saja.

Rekomendasi Asesor Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya
sebagai asesor dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain
kepada pihak yang berwenang sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang
ditugaskan oleh LSP P1 Universitas Bhayangkara Jaya.

ASESI: ASESOR:
NAMA BENI WANTORO ZULKANI SINAGA
NO REG MET 0730.00413.21 MET.000.009559.2018

TANDA TANGAN
DAN
TANGGAL 24/08/2021
24/08/2021

BNSP 2019 4