Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN


KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK
Jl. Bhakti Husada RT.04 Desa Sungai Nyamuk, Kec. SebatikTimur,
Kab. Nunukan, Kalimantan Utara Kode Pos. 77435
Telepon : 0852 4992 7677 E-Mail : pkmsungainyamuk@gmail.com

Nama pasien :

No. Rekam Medis :

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI


TGL/JAM MATERI EDUKASI TANDA TANGAN DAN NAMA JELAS
PASIEN KELUARGA Petugas
(Hubungan)

Anda mungkin juga menyukai