PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK
Jl. Bhakti Husada RT.04 Desa Sungai Nyamuk, Kec. SebatikTimur,
Kab. Nunukan, Kalimantan Utara Kode Pos. 77435
Telepon : 0852 4992 7677 E-Mail : pkmsungainyamuk@gmail.com

LEMBAR PEMERIKSAAN DOKTER TRIMESTER 1

Nama: Tanggal lahir:
Tanggal pemeriksaan: NO. RM:
HPHT: ………………………, Kehamilan ……………………. Minggu
Keluhan:
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum:
Konjungtiva Normal Tidak Normal
Sklera Normal Tidak Normal
Thorax Normal Tidak Normal
Abdomen Normal Tidak Normal
Ekstremitas Normal Tidak Normal

GS ………..Cm Foto USG

CRL
………..Cm

DJJ ………Dpm

Sesuai usia ……..Minggu

kehamilan

……….hari

Letak janin
Intrauterine/

ekstrauterin

Taksiran

persalinan

DIAGNOSA:

TERAPI:
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK
Jl. Bhakti Husada RT.04 Desa Sungai Nyamuk, Kec. SebatikTimur,
Kab. Nunukan, Kalimantan Utara Kode Pos. 77435
Telepon : 0852 4992 7677 E-Mail : pkmsungainyamuk@gmail.com

LEMBAR PEMERIKSAAN DOKTER TRIMESTER 2/3

Nama: Tanggal lahir:
Tanggal pemeriksaan: NO. RM:
HPHT: ………………………, Kehamilan ……………………. Minggu
Keluhan:
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum:
Konjungtiva Normal Tidak Normal
Sklera Normal Tidak Normal
Thorax Normal Tidak Normal
Abdomen Normal Tidak Normal
Ekstremitas Normal Tidak Normal

Hasil USG
Janin Hidup/tidak hidup DJJ Dpm
Jumlah janin Tunggal/ganda BPD Cm
Letak janin Intrauterine/ekstrauterine HC Cm
Presentasi kepala AC Cm
Presentasi sungsang
Presentasi melintang
Berat janin Gram FL Cm
Plasenta Normal/ tidak Cairan ketuban Cm
Usia kehamilan Taksiran
persalinan

DIAGNOSA:

TERAPI: