Reza Febryan

1950302203

Manajemen Perioperative Pada Lansia

Definisi dan pendahuluan

Manajemen perioperatif pasien yang lebih tua menimbulkan tantangan yang tidak ditemui
pada individu yang lebih muda. Orang yang berusia di atas 70 tahun lebih cenderung memiliki
beberapa komorbiditas, gangguan fisik dan kognitif, dan penurunan cadangan jantung, paru, dan
ginjal. Faktor-faktor ini mempengaruhi pasien yang lebih tua yang meningkatkan risiko
komplikasi perioperatif dan lama tinggal di rumah sakit, yang nantinya meningkatkan risiko
iatrogenesis, infeksi nosokomial, dan kematian perioperatif.
Usia lanjut dikaitkan dengan penurunan cadangan fisiologis semua sistem organ, bahkan
tanpa adanya patologi yang mendasarinya, dan perubahan ini menjadi predisposisi
perkembangan efek samping perioperatif. Selain itu, pasien yang lebih tua sering memiliki
beberapa komorbiditas yang memerlukan medis kompleks yang selanjutnya dapat mempersulit
manajemen perioperatif. Dalam konteks ini, perubahan terkait usia dalam fisiologi
gastrointestinal, fungsi ginjal, komposisi tubuh (seperti pengurangan massa otot dan volume
intravaskular) dan metabolisme menyebabkan perubahan farmakodinamik dan farmakokinetik
sebagian besar obat. Akibatnya, pasien yang lebih tua seringkali lebih sensitif terhadap agen
anestesi dan analgesik yang diberikan selama periode perioperatif.
Perubahan fisiologis terkait usia lainnya meningkatkan kemungkinan komplikasi jantung
pasca operasi (misalnya, fibrilasi atrium, gagal jantung) dan non-jantung (misalnya, delirium,
pneumonia). Untuk alasan ini, pasien yang lebih tua menjalani operasi besar memerlukan
evaluasi pra operasi yang komprehensif yang harus mencakup penilaian status fungsional,
kognisi, dan kelemahan. Menggabungkan faktor-faktor ini dengan penilaian risiko perioperatif
konvensional memfasilitasi identifikasi pasien yang lebih tua yang berisiko untuk komplikasi
pasca operasi tertentu, dan memungkinkan penerapan strategi manajemen yang dirancang untuk
mengurangi risiko perioperatif dan meminimalkan keterlambatan pemulihan.
 Algoritma risko perioperative

Seperti disebutkan di atas, pasien yang lebih tua berada menyebabkan peningkatan
risiko komplikasi jantung dan non-jantung setelah operasi besar. Efek samping jantung yang
umum termasuk iskemia miokard, aritmia, dan gagal jantung. Selain usia lanjut, adanya beberapa
faktor risiko jantung, penyakit arteri koroner yang tidak stabil, gagal jantung simtomatik, aritmia
yang tidak terkontrol, penyakit katup jantung yang parah, dan prosedur bedah berisiko tinggi
(misalnya, bedah intra-toraks atau vaskular) dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi
jantung perioperatif. Komplikasi non-jantung yang umum termasuk delirium, gangguan kognitif,
infeksi yang didapat di rumah sakit, insufisiensi pernapasan, penyakit tromboemboli vena, cedera
ginjal akut, dan ulkus deubitus (terutama pada pasien dengan rawat inap yang berkepanjangan).
Manajemen postoperative cardiac
Riwayat gagal jantung adalah salah satu prediktor risiko kardiovaskular perioperatif,
tetapi merupakan faktor risiko menengah kecuali jika merupakan masalah akut dan aktif, dalam
hal ini memberikan risiko kematian yang signifikan, terutama pada pasien yang lebih tua. Oleh
karena itu penting untuk melakukan penilaian klinis yang cermat untuk menentukan apakah ada
gejala atau tanda gagal jantung dekompensasi. Parameter laboratorium harus ditafsirkan dengan
hati-hati, karena mungkin ada beberapa variasi fisiologis seiring bertambahnya usia. NT pro BNP
cenderung meningkat seiring bertambahnya usia, terutama pada wanita, dan pada pasien dengan
penyakit ginjal.
Pasien dengan gagal jantung dekompensasi harus ditangani sesuai dengan pedoman
yang ada, dan operasi elektif harus ditunda jika memungkinkan. Pasien dengan gagal jantung
terkompensasi yang stabil harus dimonitor secara ketat untuk menghindari kelebihan beban
volume, tetapi dalam banyak kasus tidak perlu menunda operasi elektif non-jantung atau jantung
Fibrilasi atrium pasca operasi (AF) dikaitkan dengan morbiditas yang signifikan (peningkatan
lama tinggal di rumah sakit, risiko stroke) dan kematian. Bertambahnya usia adalah faktor risiko
terkuat dan paling konsisten untuk aritmia supraventrikular perioperative. Untuk pasien dengan
aritmia supraventrikular yang tidak stabil secara hemodinamik, kardioversi arus searah langsung
(DCCV) diindikasikan. Pada pasien yang stabil, penatalaksanaan meliputi koreksi faktor
pencetus, kontrol denyut jantung, dan antikoagulan (kecuali kontraindikasi) untuk mengurangi
risiko pembentukan trombus. Agen penghambat AV-nodal, seperti beta-blocker atau calcium
channelblocker non-dihydropyridine (diltiazem, verapamil) adalah obat pilihan pertama untuk
menurunkan laju ventrikel. Digoksin memiliki kemanjuran terbatas pada keadaan adrenergik
tinggi tetapi dapat digunakan pada pasien dengan gagal jantung atau sebagai agen lini kedua
pada pasien yang gagal merespons (atau tidak mentolerir) penghambat AV-nodal lainnya.
Amiodaron memiliki onset kerja yang lambat, efek samping yang luas dan banyak interaksi obat.
Namun, ini mungkin berguna untuk mengontrol detak jantung atau memulihkan ritme sinus saat
tindakan lain tidak berhasil atau dikontraindikasikan. Karena sebagian besar aritmia atrium pasca
operasi kembali ke ritme sinus setelah keadaan adrenergik perioperatif yang tinggi telah teratasi,
mencapai kontrol ritme (yaitu, dengan DCCV atau obat antiaritmia) umumnya tidak
direkomendasikan tanpa adanya gejala sedang atau berat meskipun jantung obat penurun
kecepatan. Kardioversi juga dapat dipertimbangkan, sebaiknya dibawah panduan ekokardiografi
transesofageal untuk mengecualikan trombus pelengkap atrium kiri, bagi mereka yang tetap
dalam AF atau atrial flutter selama lebih dari 24-48 jam.
Iskemia miokard, sering bermanifestasi sebagai perubahan EKG asimtomatik dan/atau
peningkatan kecil protein biomarker jantung, misalnya troponin, harus dikelola mengikuti
pedoman ACC/AHA sebagaimana ditetapkan pada pasien yang lebih muda. Dalam kebanyakan
kasus, peningkatan minimal protein biomarker jantung setelah operasi disebabkan oleh iskemia.

Manajemen komplikasi pasca operasi yang non-jantung

Delirium adalah komplikasi pasca operasi yang umum dan sering tidak diketahui,
terjadi pada hingga 50% pasien yang lebih tua yang menjalani operasi besar. Di antara mereka
yang membutuhkan perawatan intensif, kejadiannya telah dilaporkan mencapai 87%. Delirium
pasca operasi dapat dikaitkan dengan defisit kognitif yang persisten, penurunan fungsional,
peningkatan lama tinggal di rumah sakit dan biaya, dan peningkatan kematian. Usia ≥ 70 tahun
merupakan faktor risiko independen untuk delirium pasca operasi; faktor risiko lain termasuk
gangguan neuropsikologis yang sudah ada sebelumnya, polifarmasi, gagal ginjal, dan konsumsi
alkohol berlebihan. Faktor pencetus termasuk dehidrasi, kurang tidur, infeksi, hipoksemia,
malnutrisi.
Tabel 2.1. Faktor risiko terjadinya delirium pasca operasi.
 Skor Marcantonio
No Kriteria Skor
1 Usia > 70 tahun 1
2 Alkohol 1
3 MMSE < 30 1
4 SAS IV 1
5 Nilai serum kimia klinik yang abnormal* 1
6 Operasi toraks 1
7 Operasi aorta abdominal 2

Kunci pencegahan delirium adalah mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi.

Strategi pencegahan harus fokus pada menghindari deprivasi sensorik, mempertahankan interaksi
sosial yang normal dan variasi aktivitas diurnal rutin, dan mempertahankan homeostasis
fisiologis. Intervensi khusus meliputi penggunaan alat bantu dengar/kacamata jika diperlukan,
orientasi yang sering, kehadiran keluarga, mobilisasi dini, menormalkan siklus tidur/bangun,
menghindari kekangan, oksigenasi yang memadai, penatalaksanaan nyeri yang optimal, tinjauan
pengobatan dengan penghindaran obat yang berpotensi berbahaya (analgesik opioid,
benzodiazepin, antidepresan tertentu, penghambat reseptor histamin-1, obat antiinflamasi
nonsteroid, dan kortikosteroid) dan hidrasi yang memadai. Setelah diagnosis dikonfirmasi,
manajemen delirium pasca operasi diarahkan mengidentifikasi penyebab yang mendasari,
memberikan perawatan suportif, dan mengendalikan gejala. Langkah-langkah pendukung
termasuk perlindungan jalan napas, pencegahan aspirasi, pemeliharaan euvolemia, dukungan
nutrisi yang memadai, perawatan kulit yang optimal untuk mencegah ulkus dekubitus,
Manajemen gejala terdiri dari kelanjutan strategi pencegahan delirium. Dalam kasus agitasi
berat, penggunaan generasi pertama (haloperidol, chlorpromazine) atau antipsikotik generasi
kedua (risperidone, clozapine) telah menjadi praktik umum di kalangan dokter.
Dengan bertambahnya usia, stasis darah dan risiko trombosis meningkat. Dalam
hubungannya dengan keadaan hiperkoagulasi yang dihasilkan dari pembedahan dan anestesi,
faktor-faktor ini mempredisposisi pasien lanjut usia untuk kejadian tromboemboli vena pasca
operasi (VTE). Risiko trombosis vena dalam pada pasien yang lebih tua yang menjalani operasi
elektif berisiko rendah berkisar antara 2%-4%, dan untuk emboli paru risikonya berkisar antara
1% hingga 2%. Namun, dengan tidak adanya profilaksis, risiko VTE meningkat hingga 50%
pada pengaturan berisiko tinggi (misalnya, operasi kanker, penggantian sendi, VTE sebelumnya,
trauma, operasi tulang belakang, operasi vaskular). Profilaksis mekanis (penggunaan stoking
kompresi dan/atau perangkat kompresi pneumatik bertingkat), antikoagulan, dan ambulasi dini
adalah cara yang hemat biaya untuk mengurangi risiko VTE.
Penuaan juga dikaitkan dengan gangguan fungsi termoregulasi. Perubahan ini dapat
diperburuk oleh inhibisi refleks termoregulasi yang diinduksi oleh anestesi, mengakibatkan
hipotermia ringan yang biasanya terjadi pada orang dewasa yang lebih tua setelah operasi besar.
Hipotermia dapat menyebabkan kelainan elektrolit (hipokalemia, hipomagnesium), disfungsi
trombosit, infeksi luka operasi, gangguan metabolisme obat, dan iskemia miokard pasca operasi
pada pasien yang lebih tua.