SURAT PERNYATAAN PESERTA

ASRAMA UMPRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Prodi/Fakultas :
No Telp mahasiswa/i :
Nama Orang Tua/Wali :
No Telp Orang tua/Wali:
Alamat Rumah :

Saya mahasiswa yang akan tinggal di asrama, dengan ini saya menyatakan:
1. Bersedia mengikuti kegiatan Pembinaan yang ditetapkan di Asrama UMPRI
2. Bersedia mematuhi dan melaksanakan seluruh peraturan dan kebijakan yang berlaku di Asrama
UMPRI
3. Bersedia untuk saling mengingatkandan beramar ma’ruf nahi munkar antar sesama anggota Asrama
UMPRI
4. Bersedia menerima dengan ikhlas nasihat dan teguran yang diberikan pengelola Asrama UMPRI
5. Bersedia menerima sanksi yang berlaku di Asrama UMPRI akibat kelalaian saya dalam menaati
Peraturan dan Tata tertib Asrama UMPRI

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.

................................., .........……………..2023
Orang Tua/Wali Mahasiswa, Mahasiswa,

Materai 10000

................................................... ...................................................
Nama Lengkap Nama Lengkap