BERITA ACARA

PEMERIKSAAN TANAH DAN PERNYATAAN TUA- TUA KAMPUNG

Pada hari _________
Tanggal_________Bulan_________Tahun_________________________(_______________)____
Kami yang bertanda tangan di bawah ini kepala kampung karang tanjung bersama-sama Dengan pemilik
Tanah dan pemilik tanah yang berbatasan dengan tanah Sdr.______________ __ Telah melakukan
Pemeriksaan terhadap sebidang tanah ___________________ yang terletak di __________________
Kampung karang tanjung Seluas Kurang Lebih _________________ M2______________________
___________________________________________________________________Meter Persegi)___
Dengan batas- batasnya sebagai berikut.
Sebelah utara berbatasan dengan tanah :________________________________
Sebelah timur Berbatasan dengan Tanah :________________________________
Sebelah selatan berbatasabn dengan tanah : _______________________________
Sebelah barat berbatasan dengan Tanah :________________________________
Dari hasil pemeriksasaan di lapangna dan mendengar keterangan tua tua kampung dapat di jelaskan bahwa:
- Tanah tersebut adalah tanah milik adat yang belum terdaftar.
- Riwayat / Asal-Usul Tanah Tersebut adalah sebagai berikut :
1. Semula Tanah tersebut Kepunyaan Sdr yang di peroleh dari tebang sendiri tahun
1960.
2. Pada tanggal 24 september 1960 lahan tersebut kepunyaan Sdr.____________________
3. Pada tanggal ________________ beralih kepada _______________________________
Berdasarkan ____________________________________________________________
4. Pada tanggal ________________ beralih kepada _______________________________
Berdasarkan ____________________________________________________________

Batas –batas / Tanda batas tanah tersebut adalah benar berada di tempatnya serta di akui oleh pihak-
pihak yang berbatasasn.

Berdasarkan hasil pemeriksaan tanah di atas ,dapat di simpulkan bahwa tanah tersebut adalah
benar kepunyaan Sdr ________________ yang secara fisik pada saat ini di pergunakan untuk
_________________________ serta tidak ada sangkut paut/tidak sengketa dengan pihak lain

Demikian berita acara tersebut di buat dengan penuh rasa tanggung jawab ______________untuk
dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

Pihak I Pihak II Karang Tanjung

Kepala Kampung Karang Tanjung
_________________ _________________ Kecamatan Padang Ratu

Menegtahui
Kepala kampung Sinarejo

JUMRONI
SKETSA TANAH TSB
Jln Asabri____________________ PEMILIK YANG BERBATASAN

U u
1. UTARA :_________________ ( ______________ )
2. TIMUR :_________________ ( ______________ )
3. SELATAN :_________________ ( ______________ )
4. BARAT :_________________ ( ______________ )

SAKSI-Saksi
S 1.___________________________________ ( ______________ )
2.___________________________________ ( ______________ )
Kepala Dusun
( ______________ )
( ______________ )