HALAL CENTER @halalcenteralfalah

@halalcenteralfalah
AL FALAH JEMBER @halalcenteralfalah

DATA PELAKU USAHA

Nama Perusahaan/ Usaha :

NIB (NomorIndukBerusaha) :

Skala usaha : Mikro/ Kecil/ Menengah *)

Nama (KTP) Pimpinan :

No. KTP Pimpinan :

No. HP/ WA (Whatsapp) :

EmailAktif/ Usaha :

Nama Penyelia Halal :

No. KTPPenyelia Halal :

No. HP/ WA Penyelia Halal :

Nomor SK Penyelia Halal :

Tanggal SK Penyelia Halal :

NomorSertifikatPenyelia :

TanggalSertifikatPenyelia :

Alamat Perusahaan (KTP) :

Kec: Kab/Kota *) Prov.

Alamat Produksi (Domisili) :

Kec: Kab/Kota *) Prov.

Alamat Outlet : -

JenisLayanan : Makanan/ Minuman/ Obat *)

JenisProduk (kepkaban) :

MerkDagang :

Area Pemasaran : Kabupaten/ Provinsi/ Nasional/ Internasional *)

Jl. MT Hariyono 151 B, Wirolegi, Sumbersari, Jember

Telp. 085102706575 | halalcenteralfalahjember@gmail.com | www.halalcenteralfalah.com
 HALAL CENTER @halalcenteralfalah
@halalcenteralfalah
AL FALAH JEMBER @halalcenteralfalah

DAFTAR BAHAN
Masa Berlaku
No Nama dan Merk Produsen NomorSertifikat Halal
Sertifikat Halal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Nomor sertifikasi halal bisa dicari di https://info.halal.go.id/cari

Jl. MT Hariyono 151 B, Wirolegi, Sumbersari, Jember

Telp. 085102706575 | halalcenteralfalahjember@gmail.com | www.halalcenteralfalah.com
 HALAL CENTER @halalcenteralfalah
@halalcenteralfalah
AL FALAH JEMBER @halalcenteralfalah

DAFTAR BAHAN YANG DIGUNAKAN PADA SETIAP PRODUK

Nama Produk
No Nama Bahan Keterangan
1 2 3 4 5
1. √ 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Jl. MT Hariyono 151 B, Wirolegi, Sumbersari, Jember

Telp. 085102706575 | halalcenteralfalahjember@gmail.com | www.halalcenteralfalah.com
 HALAL CENTER @halalcenteralfalah
@halalcenteralfalah
AL FALAH JEMBER @halalcenteralfalah

PROSES PRODUK HALAL

Nama Produk NarasiLengkap (Alur produksi)

1.
2.

Jl. MT Hariyono 151 B, Wirolegi, Sumbersari, Jember

Telp. 085102706575 | halalcenteralfalahjember@gmail.com | www.halalcenteralfalah.com
 HALAL CENTER @halalcenteralfalah
@halalcenteralfalah
AL FALAH JEMBER @halalcenteralfalah

BUKTI/ CATATAN PEMBELIAN BAHAN

No Nama Bahan – Merk bahan Jumlah Waktu Pembelian Penanggungjawab

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Jl. MT Hariyono 151 B, Wirolegi, Sumbersari, Jember

Telp. 085102706575 | halalcenteralfalahjember@gmail.com | www.halalcenteralfalah.com
 HALAL CENTER @halalcenteralfalah
@halalcenteralfalah
AL FALAH JEMBER @halalcenteralfalah

FORMULIR PEMERIKSAAN BAHAN

Tanggaldatang
Nama/ Merk/ Nama Sesuai/
No /
KodeBahan &LokasiProdusen Tidaksesuai
tanggalbeli
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Jl. MT Hariyono 151 B, Wirolegi, Sumbersari, Jember

Telp. 085102706575 | halalcenteralfalahjember@gmail.com | www.halalcenteralfalah.com
 HALAL CENTER @halalcenteralfalah
@halalcenteralfalah
AL FALAH JEMBER @halalcenteralfalah

Lampiran : TandaTanganPimpinan dan PenyeliaPelaku Usaha/Perusahaan

Pimpinan Penyelia Halal

Fadjar Surjawati Kartika Aditya Rahaman

Tandatangan yang dibubuhka nmerupakan salah satu proses,

Guna penginputan dokumen SJPH (Sistem Jaminan proses Halal)

Penyelia adalah orang muslim selain pemimpin usaha atau pelaku usaha itu sendiri
yang bertanggung jawab terhadap proses produksi pada suatu usaha/ perusahaan.

BERKAS FILE YAN DIBUTUHKAN (tidak perlu dikumpulkan)

O FOTO KTP PEMILIK USAHA

O FOTO KTP PENYELIA HALAL

O FOTO PER PRODUK

O FOTO BUKTI VISITASI / PENDAMPINGAN

Jl. MT Hariyono 151 B, Wirolegi, Sumbersari, Jember

Telp. 085102706575 | halalcenteralfalahjember@gmail.com | www.halalcenteralfalah.com
 HALAL CENTER @halalcenteralfalah
@halalcenteralfalah
AL FALAH JEMBER @halalcenteralfalah

LAMPIRAN : FOTO PRODUK

Jl. MT Hariyono 151 B, Wirolegi, Sumbersari, Jember

Telp. 085102706575 | halalcenteralfalahjember@gmail.com | www.halalcenteralfalah.com