BORANG PERMOHONAN SIJIL HALAL

APPLICATION FORM FOR HALAL CERTIFICATE

PREMIS MAKANAN
EATING OUTLET

NO.RUJUKAN
REFERENCE NUM.
NO.PENDAFTARAN
REGISTRATION NUM.
NO.BILANGAN
COUNTER

(nota: * adalah ruang yang mesti diisi)

(note:* is a compulsory field)

1. BUTIR-BUTIR PEMOHON
PARTICULARS OF APPLICANT
Nama dan Alamat Premis* No. Lesen Jenis Permohonan*
Name and Address of Premise Perniagaan* Type of Application
License’s Company No. Baru
New
Permohonan Semula
Resubmission
Bilangan Francais Pembaharuan
No. of Franchises Renewal

No. Tel.* Tarikh Tamat Sijil (Jika

Tel. No. Pembaharuan)*
No. Faks.
Fax. No.

Nama dan Alamat Pemohon Syarikat* Jenis Industri*

Name and Address of Applicant Company Type of Industry
Industri Kecil
Small Industry
Industri Kecil
Sederhana
Small Medium Industry
Multinasional
Multinational
No. Tel.* Jumlah Tempat Duduk
Tel. No. Seating Capacity
No. Faks.
Fax. No.

Borang Permohonan Pensijilan Halal (Premis Makanan) Page 1

Alamat Gudang/ Bilik sejuk/ Pusat Pengedaran (jika ada)*
Warehouse/ Coldroom/ Distribution Centre Address (if any)

No. Tel.*
Tel. No.
No. Faks.
Fax. No.

Waktu Operasi Bil. Syif

Operating Hours No. of Shifts
Hingga
To

Pegawai yang boleh dihubungi

Contact Person
Nama Jawatan
Name Designation

Kategori Premis
Category of Premise

Restoran
(Restaurant)
Medan Selera
(Food Court)
Dapur Komersil
(Commercial Kitchen)
Kafeteria
(Cafeteria)
Kedai Kek dan Pastri
(Cake and Pastry Shop)
Restoran Makanan Segera
(Fast Food Restaurant)
Kantin
(Canteen)
Restoran Hotel/Kelab
(Club/Hotel Restaurant)
Lain-lain (Nyatakan)
(Others (Please Specify)

Borang Permohonan Pensijilan Halal (Premis Makanan) Page 2

2. BUTIR-BUTIR PEGAWAI YANG DITUGASKAN UNTUK HAL-EHWAL HALAL
PARTICULARS OF PERSONNEL ASSIGNED FOR HALAL MATTERS
Nama No. KP/ No. Passport* Jawatan* Waktu
Name IC No/ Passport No. Designation Bertugas*
Working Hours

3. BILANGAN PEKERJA
NO. OF EMPLOYEES
Pengurusan Bahagian Pengeluaran
Management Production
Islam
Muslim Orang Orang
Person(s) Person(s)
Bukan Islam
Non-Muslim Orang Orang
Person(s) Person(s)

4. MAKLUMAT FRANCAIS
INFORMATION OF FRANCHISE
(SILA SERTAKAN LAMPIRAN SEKIRANYA RUANG TIDAK MENCUKUPI)
Alamat Francais*
Address of Franchise

No.Tel.*
Tel.No.
No.Faks.
Fax.No.
Alamat Francais*
Address of Franchise

No.Tel.*
Tel.No.
No.Faks.
Fax.No.
Alamat Francais*
Address of Franchise

No.Tel.*
Tel.No.
No.Faks.
Fax.No.

Borang Permohonan Pensijilan Halal (Premis Makanan) Page 3

5. SENARAIKAN MENU YANG DIHIDANGKAN BESERTA RAMUANNYA
LIST THE MENU SERVED AND A MATERIALS AND INGREDIENTS USED
(SILA SERTAKAN LAMPIRAN SEKIRANYA RUANG TIDAK MENCUKUPI)
Menu* Ramuan Sumber Nama & Alamat Pengeluar*
Menu Material Ingredient Source Manufacturer Name & Address
Haiwan/ Kimia/
Semulajadi/ Lain-lain

6. ADAKAH PREMIS ANDA MENGENDALI/MEMPROSES/MENYIMPAN BAHAN-

BAHAN YANG DINYATAKAN DI BAWAH
ARE YOU HANDLING/PROCESSING/STORING ANY MATERIAL LISTED BELOW
Daging Babi/Produk Babi* Ya Tidak
Pork/Pork Products Yes No

Minuman Keras* Ya Tidak

Alcoholic Beverages Yes No

Bahan Kimia* Ya Tidak

Chemicals Yes No

Lain-lain (Nyatakan) Ya Tidak

Others (Please Specify) Yes No

Borang Permohonan Pensijilan Halal (Premis Makanan) Page 4

7. PROSEDUR KAWALAN HALAL
HALAL CONTROL PROCEDURES
Adakah pengasingan produk halal dan tidak halal dilakukan di tempat-tempat berikut :
Do you separate halal and non-halal product at the following areas :

i. Kawasan Dapur
Kitchen Areas

Stor Penyimpanan Ya Tidak

Storage Area Yes No

Peralatan Ya Tidak
Equipment Yes No

Dapur Ya Tidak
Kitchen Yes No

Pinggan mangkuk Ya Tidak

Dishes Yes No

Pembasuh Pinggan Mangkuk Ya Tidak

Dish Washer Yes No

Penyimpanan Pinggan Mangkuk Ya Tidak

Storage of Dishes Yes No

Lain-lain (Nyatakan) Ya Tidak

Others (Please Specify) Yes No

ii. Pengendali
Handlers

Tukang Masak Ya Tidak

Cook Yes No

Pengendali Makanan Ya Tidak

Food Handlers Yes No

iii. Penghidangan
Serving Procedures

Meja Hidangan Ya Tidak

Buffer Table Yes No

Meja Makan Ya Tidak

Dining Table Yes No

Borang Permohonan Pensijilan Halal (Premis Makanan) Page 5

8. PROSEDUR JAMINAN DAN PENGAWALAN KUALITI (JIKA ADA)
QUALITY ASSURANCE AND CONTROL PROCEDURES (IF ANY)

HACCP

MS ISO

GMP

GHP

TQM
Pencucian Biasa
Ordinary Cleaning
Lain-lain (Nyatakan)
Others (Please Specify)
Amalan Kebersihan dan Sanitasi Berjadual (terangkan)
Scheduled Hygiene and Sanitation Program (Please Specify)
Lain-lain sila nyatakan disini :
Others please specify here :

9. PENGAKUAN PEMOHON
DECLARATION OF APPLICANT
Saya mengaku bahawa segala butir dan maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini dan di dalam
dokumen yang dilampirkan adalah benar pada pengetahuan saya
I declare that all particulars stated here in together with the necessary document attached are true to the best of my
knowledge.

Ketua Pegawai Eksekutif/ Pemilik dan Cop Tarikh Permohonan*

Syarikat* Date of Application
Chief Executive Officer/ Owner

Alamat e-mel*
E-mail Address

Borang Permohonan Pensijilan Halal (Premis Makanan) Page 6