PEMERINTAH KOTA BUKITTINGGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GULAI BANCAH
Jalan Kusuma Bakti Kelurahan Kubu Gulai Bancah Kecamatan Mandiangin Koto Selayan
Kota Bukittinggi, Kode Pos : 26122 Telepon (0752) 6218267, Call Center/WA : 081266639030
e-mail: puskesmasgulaibancah.05@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT GULAI BANCAH
Nomor : /SK/Pusk.GB/bulan/tahun

TENTANG
PENETAPAN PERUBAHAN …………………………….. UNIT PELAKSANA TEKNIS
DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT GULAI BANCAH NOMOR :
/SK/Pusk.GB/bulan/tahun

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT GULAI BANCAH,

Menimbang : a. .....................................................................................;
b. .....................................................................................;

Mengingat : 1. .....................................................................................;
2. .....................................................................................;
3. .....................................................................................;
4. .....................................................................................;
dst

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT GULAI BANCAH
TENTANG ……………………(akhir kalimat menggunakan titik)

KESATU : ……………………………… (akhir kalimat menggunakan titik)

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan(akhir

dst kalimat menggunakan titik)

(pada kaki sebelah kanan bawah dihalaman pertama

dibuatkan satu kosakata kata di awal halaman ke dua
dengan menambahkan titik sebanyak tiga ((contoh :
Ketiga…)), jika SK lebih dari 1 halaman).

Ditetapkan di : Nama Kota (awal kata huruf besar)

Pada tanggal : tanggal, bulan, tahun
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT GULAI BANCAH
Nama Tanpa Gelar (huruf kapital)

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UNIT

PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT GULAI BANCAH
NOMOR : …………………………………...
TENTANG : ……………………………………

Ditetapkan di : Nama Kota (awal kata huruf besar)

Pada tanggal : tanggal, bulan, tahun
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT GULAI BANCAH

Nama Tanpa Gelar (huruf kapital)