KARTU PENDERITA MALARIA

Pada Tahap : Pemeliharaan

Nomor Register : P3507170101202302002 (sesuai dengan kode puskesmas)

Tanggal :

Puskesmas/RS/LAB/Pustu/Poskesdes*) :

1. Kecamatan : Kabupaten/Kota : Malang

2. Provinsi : Jawa Timur
3. Nama :
4. Umur :
5. Jenis Kelamin : √ Laki-laki Perempuan
Jika Penderita Perempuan : Hamil/tidak
Jika hamil, usia kehamilan……..minggu/bulan*)
6. Alamat lengkap disertai nama dusun dan desa/kelurahan :
7. Titik koordinat rumah penderita )** :
Lintang derajat :
Bujur derajat :
8. Pekerjaan :
Nelayan Petani Buruh
√ Tambang

Ibu Rumah Tangga Pegawai

TNI POLRI

Berkebun Perambah Hutan

Pedagang Petambak

9. Pemeriksa : √ Dokter Bidan Perawat

10. Gejala/keluhan : √ Demam √ Menggigil √Berkeringat

Disebutkan semua gejala Diare Sakit
√ Kepala Nyeri
√ sendi
(bisa lebih dari satu) Mual Muntah √ Tidak Nafsu
√
makan

11. Tanggal Mulai sakit (Kapan gejala mulai terasa/klinis : Tgl

(diisi pada tahap III-IV)

12. Riwayat bepergian dan bermalam di daerah endemis malaria dalam 1 bulan terakhir sebelum
sakit (ya/tidak)* (tahap III-IV)
Bila ya, sebutkan nama wilayah dan tanggal berkunjung

No Nama Desa Nama Kecamatan Kabupaten/Kota Tanggal Berkunjung

13. Riwayat pernah menderita penyakit malaria sebelumnya (ya/tidak)*

Bila ya, sebutkan waktunya (Tgl-Bulan-tahun) : 2 Februari 2023 (di Papua)
Obat Malaria yang pernah diterima :…DHP…

14. Pemeriksaan Lab :

a. Tanggal Pemeriksaan : 15 Maret 2023
b. Metode Pemeriksaan :
RDT Mikroskopik PCR
 15. Jenis Parasit : √ PF PV PM PO

Lainnya Mix, sebutkan………

16. Pengobatan : √ ACT √ Primaquin Kina

ACT (DHP, AAQ) Lainnya, (sebutkan)…………………….

Keadaan Malaria : √ Malaria tanpa komplikasi Malaria dengan komplikasi

Follow up pengobatan : Hari 4 Pos Neg

Hari 14 Pos Neg
Hari 28 Pos Neg
3 bulan Pos Neg
17. Efek samping pengobatan : √Mual √Lemas Pusing
Muntah Pingsan Kejang
Sakit Kepala
18. Rujukan Penderita :
a. Dirujuk dari : Pustu Poskesdes Polindes/Bidan Desa
Klinik/Praktik Swasta Kader/Posmaldes
b. Dirujuk ke : Rumah Sakit Puskesmas
Jika tidak dirujuk tidak diisi

19. Hasil Akhir Pengobatan : sembuh Gagal Pengobatan

Faktor Obat Kepatuhan

Meninggal Follow Up tidak Lengkap

Hasil pengobatan diisi pada saat follow up terakhir merujuk pertanyyan no 19

Klasifikasi asal penularan : Indegenous √ Import Tidak diketahui

(diisi pada tahap eliminasi dan pemeliharaan)

20. ASAL KEGIATAN PENEMUAN PENDERITA : √ PCD ACD MBS

MFS Survey kontak
Kader Follow Up PE

CATATAN:
1. Digunakan pada tahap pre-eliminasi-pemeliharaan. Pada tahap control tidak menjadi kewajiban
2. Suspek dicatat dalam register mikroskopis, kartu penderita difunakan untuk penderita positif
3. Kotak dicontreng dengan tanda √
4. *) Coret yang tidak perlu
PETUNJUK DAN PENGISIAN KART PENDERITA :
1. Nomor Register diisi dengan kode Puskesmas kemudian dilanjutkan dengan 01 artinya sebagai
penderita malaria pertama di Puskesmas setelah penulisan Kartu Penderita mulai dilakukan
2. Koordinat rumah penderita dan tempat penularan serta tempat perindukan wajib diisi pada daerah
yang berada pada tahap eliminasi dan pemeliharaan.
3. Pemeriksaan Laboratorium dengsn metode PCR wajib diisi pada tahap eliminasi dan
pemeliharaan.
4. Format Kartu Penderita tersedia di ruang Poli Umum, Poli KIA, dan Laboratorium untuk
selanjutnya diisi apabila ditemukan penderita yang sudah malaria
5. Untuk penderita yang sama selama periode follow up penderita menggunakan satu kartu
penderita yang sama
6. Pada tahap eliminasi dan pemeliharaan kartu penderita malaria positif dilampiri dengan hasil
penyelidikan epidemiologi.