PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEPUTIH SURABAYA

PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..................................................................................................................
Tgl Lahir/Umur :..................................................................................................................
Pekerjaan :..................................................................................................................
Alamat :..................................................................................................................
...................................................................................................................
No hp :..................................................................................................................
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa semua yang saya jawab pada saat dilakukan pemeriksaan skrining kendali pelayanan
vaksinasi Covid-19 di UPTD Puskesmas Seputih Surabaya, Kec Seputih Suarabaya
pada tanggal...................adalah benar dan jujur.

2. Bahwa telah diterangkan oleh Petugas Pelayanan Vaksinasi Covid-19 UPTD Puskesmas
Seputih Surabaya, saya telah mengerti tentang manfaat dari resiko dari Pemberian vaksin
Covid-19 tersebut dan menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan vaksinasi
Covid-19 kepada saya.
Demikian informed consent ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai Semestinya.

Seputih Surabaya,.........................
Yang Membuat Pernyataan

.............................................

Ket :*) Coret yang tidak perlu