KOP SURAT

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi

perintah ……………………………………

2. Nama Pegawai yang diperintahkan …………………………………..

NIP. ……………………………..

3. a. Pangkat dan Golongan menurut a. ………………………………

PP.Nomor 6 Tahun 2007
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan Dinas
b. ………………………………
c.
Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Laboratorium
Mikroskopis Tuberkulosis Tahun 2023

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. …………………
b. Tempat tujuan b. Kota Pekanbaru
7. a. Lama perjalanan a. 3 (Tiga) hari
b. Tanggal berangkat b. 07 Juni 2023
c. Tanggal harus kembali c. 09 Juni 2023
8. Pengikut Nama Umur
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. GF ATM Komponen TB Provinsi Riau
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :

…………………………………………………

………………………………………..
………………..
NIP. …………………………………..
 KOP Surat Instansi

Diisi dengan nama

pejabat yang memberi
Perintah

Diisi oleh nama peserta

dan NIP

Diisi oleh Pangkat dan

Golongan

Diisi Oleh Jabatan

Peserta

Diisi oleh Nama

Kab/Kota Peserta

Diisi oleh tanggal SPT

Diisi oleh nama Jabatan

pejabat pemberi
perintah

Diisi dengan nama

pejabat yang memberi
Perintah,
Ditandatangani dan
dicap basah
Perintah,
Ditandatangani dan
dicap basah
 Berangkat dari : …………………
(tempat kedudukannya)
Pada tanggal : 07 Juni 2023
Ke : Kota Pekanbaru
Diis
………………………………………………… peja
peri

Diis
………………………………………………… peja
NIP. ………………………………. Peri
Dita
dica
II. Tiba di : Kota Pekanbaru Berangkat dari : Kota Pekanbaru
Pada tanggal : 07 Juni 2023 Ke : …………………
Pada tanggal : 09 Juni 2023
Kepala Seksi P3M Kepala Seksi P3M
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

dr. Hj. Agrina Melia, M.Kes dr. Hj. Agrina Melia, M.Kes
NIP. 19710821 200212 2 004 NIP. 19710821 200212 2 004

III.Tiba di : ………………… Berangkat dari : …………………

Pada tanggal : 09 Juni 2023 Ke : Pekanbaru
Kabid Yanmed RSUD Bangkinang Pada tanggal : 09 Juni 2023
Kab. Kampar Kabid Yanmed RSUD Bangkinang
Kab. Kampar

dr. Nurzammi, M.Kes dr. Nurzammi, M.Kes

NIP. 19720722 200605 2 001 NIP. 19720722 200605 2 001

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : ………………… Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut benar dilaksanakan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 09 Juni 2023 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang memberi perintah,
Direktorat Pengendalian Penyakit Menular Langsung
…………………………………………………

…………………………………………………
NIP. ……………………………….
VI. CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tangga
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974
No. N.296/MK/I/4/1974)