SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan bawah ini :

Nama :
NIP/NIK :
Jabatan :
Instansi :
Kabupaten/Kota :
Kegiatan : Pelatihan Teknis Program Bangga Kencana PLKB Non ASN
Tanggal : 12 s.d 16 September 2023
Nomor HP Data Internet :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa nomor tersebut adalah nomor yang digunakan
sebagai sambungan data internet dalam kegiatan Pelatihan Teknis Program Bangga Kencana
Bagi PLKB Non ASN pada tanggal 12 s.d 16 September 2023 yang di selenggarakan oleh
Perwakilan BKKBN Provinsi Kalimantan Tengah dan bersedia untuk mematuhi tata tertib
serta mengikuti seluruh kegiatan dengan segala konsekuensi dan tanggung jawab sehingga
dapat menyelesaikan pelatihan ini dengan sebaik-baiknya

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan bersedia menerima
konsekuensi apabila pernyataan ini dikemudian hari terdapat kesalahan.

Di isi kota, … ..Sepetember 2023

Peserta Pelatihan,

Nama Lengkap