PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN PULOAMPEL
DESA KEDUNG SOKA

KEPUTUSAN KEPALA DESA KEDUNG SOKA

NOMOR : 141.3/Kep.010-Pemdes/2020

TENTANG
PENGANGKATAN DAN PENETAPAN PENGURUS DESA SIAGA
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG
PENGANGKATAN DAN PENETAPAN PENGURUS DESA SIAGA
DESA KEDUNG SOKA NOMOR 140/069/Pem
KECAMATAN PULOAMPEL KABUPATEN SERANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA DESA KEDUNG SOKA,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan pengetahuan masyarakat desa

Kedung Soka dalam bidang kesehatan, pemeliharaaan dan peningkatan
derajat kesehatannya sendiri, dan pemanfaatan fasilitas pelayanan
kesehatan oleh masyarakat, serta terwujudnya pelembagaan upaya
kesehatan masyarakat di tingkat lapangan, perlu adanya penggerakan
dan pemberdayaan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka mengembangkan peran serta masyarakat dalam
bidang kesehatan, khususnya ditingkat Desa perlu adanya Forum Desa
Siaga sebagai wadah yang mampu memberdayakan masyarakat agar
mandiri dalam memelihara dan meningkatkan kesehatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf (a)
dan (b) dan dalam pelaksanaannya agar mencapai hasil sesuai dengan
sasaran yang ditetapkan, maka perlu menetapkan Keputusan kepala
Desa tentang Pembentukan Pengurus Forum Desa Siaga di desa Kedung
Soka Kecamatan Pulo Ampel Kabupaten serang;

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2005

Tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Reublik Indonesia Nomor
4587);
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 564/Menkes/SK/VIII/2006
tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga;
3. Undang-Undang Republik Indonesia No.23 Tahun 2014 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587).

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PENGANGKATAN DAN PENETAPAN PENGURUS DESA SIAGA
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG
PENGANGKATAN DAN PENETAPAN PENGURUS DESA SIAGA
DESA KEDUNG SOKA NOMOR 140/069/Pem

Kesatu : Membentuk pengurus Forum Desa Siaga desa Kedung Soka dengan susunan
pengurus sebagaimana tersebut dalam lampiran ini.
Kedua : Tugas dari Pengurus Forum Desa Siaga desa Kedung Soka sebagaimana
dimaksud diktum PERTAMA Keputusan ini adalah :
1. Menyelenggarakan kegiatan program Desa Siaga, yang terdiri dari :
a. Upaya Penanggulangan Penyakit, Pelayanan Kesehatan Dasar dan
Pengembangan Upaya Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat
(JPKM) atau Dana Sehat.
b. Survailans dan Penanganan Penyakit adalah membantu ketua dalam
koordinasi dan upaya pengamatan, pemantauan, pendataan serta upaya
penanggulangan penyakit dan pelaporan kondisi kesehatan masyarakat
secara komprehensif.
c. Mendorong peningkatan PHBS dan Keluarga sadar Gizi (KADARZI)
d. Pengembangan Posyandu dan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM)
e. Penyelenggaraan pengembangan kegiatan Kesehatan Ibu dan Anak
(KIA), serta penanganan kegawat daruratan kesehatan dan bencana
f. Pembinaan dan mendorong penanganan kesehatan sosial masyarakat,
lingkungan pemukiman yang sehat, Pengelolaan sampah yang baik dan
STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)
g. Koordinasi dan mendorong ketersediaan dan pendistribusian pangan
untuk ketahanan pangan, serta penanganan masalah gizi masyarakat,
pemberdayaan industri rumah tangga.
2. Menyelenggarakan Pos Kesehatan Desa
3. Memberdayakan Potensi masyarakat untuk mewujudkan Desa Siaga yang
mandiri
4. Memfasilitasi dan mengkoordinir kegiatan satuan tugas forum Desa Siaga
5. Menyusun laporan bulanan, triwulan dan tahunan
6. Melaksanakan koordinasi, monitoring dan evaluasi kegiatan Desa siaga

Ketiga : Masa bakti Pengurus Forum Desa Siaga selama 5 (lima) tahun sejak
diterbitkannya Surat Keputusan ini.
Keempat : Pembiayaan yang muncul diakibatkan dengan terbitnya surat keputusan ini
dibebankan pada APB Desa dan sumber lain yang sah dan tidak mengikat.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kedung Soka

Pada tanggal : 1 Oktober 2020

KEPALA DESA KEDUNG SOKA,

H.

TEMBUSAN: Disampaikan Kepada Yth,

1. Camat Kecamatan Pulo Ampel
2. Kepala UPT Puskesmas Pulo Ampel
3. Arsip
 Lampiran : Keputusan Kepala Desa Kedung Soka
Nomor : 141/Kep.006-Pemdes/2019
Tanggal : 01 Agustus 2020
Tentang : Tugas Pengurus Desa Siaga Desa Kedung Soka
Kecamatan Pulo Ampel Kabupaten Serang

KEDUDUKAN
NO TUGAS
DALAM TIM

1 Penanggung Jawab 1. Pemberian arahan dan petunjuk

2. Pelaksanaan Kegiatan Kelurahan Siaga kepada Tim
Pelaksana
3. Melaporkan hasil Pelaksanaan kegiatan kepada Camat
Puloampel dan Bupati Kab Serang
2 Ketua 1. Melaksanakan kegiatan perencaaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan
2. Melaksanakan koordinasi pelaksanaan kegiatan dari
masing - masing Seksi
3. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Kepala
Kelurahan sebagai penanggung jawab Tim Pelaksana dan
pengembangan Desa Siaga
3 Sekretaris 1. Mereka merencanakan hasil pelaksanaan dan laporan dari
masing- masing Seksi dan secara berkala melaporkan
kepada ketua
2. Mengarsipkan semua dokumen kegiatan dari masing-
maing Seksi .
3. Melaksanakan menyelenggarakan rapat koordinasi dengan
semua Seksi.
4. Membuat notulen hasil rapat koordinasi
4 Bendahara 1. Membuat dokumen / mengarsipkan semua pemasukan dan
pengeluaran keuangan yang ada
2. Membukukan semua transaksi keuangan kedalam buku kas
dan menutupnya setiap bulan
3. Melaporkan keadaan Kas Kepada Ketua dan Penanggung
Jawab setiap bulan
5 Seksi Kesehatan Ibu dan 1. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan :
Anak a. Pendapatan Calon Pendonor
b. Menggerakkan/ mendorong menjadi calon donor
c. Menggerakkan Kegiatan Pemeriksaan golongandarah
bagi Bumil dan Calon donor
d. Mendorong Bumil untuk menjadi anggota Tabulin
e. Menggerakkan masyarakat untuk menjadi donatur
 tetap (Dasolin)
f. Membentuk Kelompok Masyarakat untuk
menyediakan Ambulan Desa
g. Pemetaan dan Penandaan Sasaran Bumil
h. Melaporkan Hasil Kegiatan Kepada Ketua Setiap
bulan
6. Seksi Pengamatan dan 1. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan
Penanggulangan 2. Mendata penderita penyakit kronis, terkait penyakit yang
Penyakit Berbasis timbul di masyarakat dan cenderung menimbulkan wabah
Masyarakat (Survailens) 3. Pemetaan wilayah rawan bencana (DBD, Cikungunya
AFP, Flu burung, Difteri, diare, campak, Hepatitis A, Ispa,
Tetanus Neo ( Bayi baru lahir), TBC, Keracunan makanan,
Banjir ( Akibat banjir )
4. Segera melaporkan kepada Petugas Kesehatan setempat
bila terjadi suatu bencana atau kejadian luar biasa di
masyarakat
5. Meloparkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
7 Seksi Lingkungan Sehat 1. Merencanakan melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan –
dan Pemasyarakatan kegiatan
PHBS 2. Pendataan sarana, sanitasi dasar (Jamban, air bersih,
limbah, sampah)
3. Monitoring rumah dan lingkungan melalui kartu rumah
4. Penyuluhan / Sosialisasi mengenai lingkungan sehat
5. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan
– kegiatan
6. Penyuluhan / Sosialisasi PHBS kepada masyarakat
7. Melaksanakan kegiatan survei / pengkajian PHBS setiap
bulan
8. Melaksanakan intervensi PHBS sesuai kesepakatan
9. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
8 Seksi Gizi 1. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan :
a. Posyandu
b. Pelacakan kasus gizi kurang dan buruk
c. Pelacakan kasus tumbuh kembang
d. Dan lain-lain
2. Penyuluhan / sosialisasi Kadarzi (Keluarga Sadar Gizi)
kepada masyarakat
3. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
9 Seksi Upaya Kesehatan 1. Merencanakan melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan:
Bersumber Daya a. Posyandu
Masyarakat (UKBM)
 b. Posbindu PTM dan Lansia
c. Pos KB desa
d. Pos UKK
e. Karang Taruna Husada
f. Dan lain-lain
2. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan.
10 Seksi Sistem 1. Merencanakan melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan –
pembiayaan kesehatan kegiatan :
berbasis Masyarakat a. Sosialisasi dana sehat / JPKM
b. Rekrutmen peserta dana sehat
c. Membentuk kelompok –kelompok dana sehat
2. Melaksanakan administrasi dana sehat / JPKM
3. Membuat dan melaporkan hasil kegiatan kepada ketua dan
sekretaris setiap bulan

Ditetapkan di : Kedung Soka

Pada tanggal : 01 September 2020
KEPALA DESA KEDUNG SOKA,

H.
Lampiran : Keputusan Kepala Desa Salira
Nomor : 141.3/Kep.010-Pemdes/2019
Tanggal : 01 Agustus 2020
Tentang : Pengangkatan dan Penetapan Pengurus Desa Siaga
Perubahan atas Keputusan Kepala Desa tentang
Pengangkatan dan Penetapan Pengurus Desa Siaga Desa
Kedung Soka Nomor 140/069/pem

SUSUNAN PENGURUS DESA SIAGA DESA SALIRA

KECAMATAN PULO AMPEL KABUPATEN SERANG

STRUKTUR NAMA JABATAN DI

MASYARAKAT
Penanggung Jawab H. Sanudin Kepala Desa
Ketua Nur’afulloh Ketua RT 02
Sekretaris Resa Staff Desa
Bendahara Bu Entis Ketua RT 08

Pokja Terdiri Dari :

1. Seksi Kesehatan Ibu dan 1. Alwiyah Kader
Anak 2. Ici Mariati Kader
3. Fuad

2. Seksi Pengamatan dan 1. Anis Kader

Penanggulangan Penyakit 2. Hasbulloh Ketua Rw 02
Berbasis Masyarakat 3. Siti nikmawati Kader
(Survailens)

3. Seksi Lingkungan Sehat 1. H. Saiful Bahri TOMAS

dan Pemasyarakatan PHBS 2. H. Rahmat Ketua RT 14
3. Nengsi Kader
4. Rani Kader

4. Seksi Gizi 1. Puji Kader

2. Mursi Kader
3. Jumana Kader
4. Murti Kader
5. Seksi UKBM 1. Hatulloh Staf desa
2. Muhlis Staf desa
3. Mawadaturrohmah Kader
4. Mardiyah Staf desa
5. Regi Kader
6. Suryanah Kader
6. Seksi Sistem Pembiayaan 1. Didi supriadi Ketua BPD
Kesehatan Berbasis 2. Rebudin Ketua RT 05
Masyarakat 3. Miftahul jannah Kader
4. Siti Nurbeti Kader

KEPALA DESA SALIRA

H. Sanudin