SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

No.Dokumen : 440/001/SOP-UKM/2023
No. Revisi : 0
SOP
Tgl Terbit : 05 Januari 2023
Halaman : 1/3
UPT Abdul Muiz
PUSKESMAS
PULO AMPEL NIP : 197108251991011002
1. Pengertian Pelaksanaan survey mawas diri adalah kegiatan untuk mengenali
keadaan dan masalah yang dihadapi masyarakat, serta potensi
yang di miliki masyarakat untuk mengatasi masalah.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan
pemberdayaan masyarakat dan mendorong peran aktif
masyarakat dalam segala bentuk upaya kesehatan.

3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Pulo Ampel 800/Kep.01-

SK.UKM/2023 tentang Identifikasi Kebutuhan dan Harapan
Masyarakat
4. Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatah Republik Indonesia Nomor
39 Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
3. Peraturan Menteri Kesehatah Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
564 Tahun 2006 tentang Desa Siaga
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
585 Tahun 2017 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi
Kesehatan Pukesmas.
5. Prosedur 1. Alat
a. Alat Tullis Kantor
b. Infokus
2. Bahan
a. Kuesioner / Google Form

6. Langkah- 1. Persiapan
langkah a. Petugas menyusun daftar pertanyaan
b. Petugas menyusun Lembar Observasi
c. Petugas menentukan kriteria responden termasuk cakupan
wilayah dan jumlah KK
2. Pelaksanaan
a. Pelaksanaan Interview/wawancara terhadap responden
b. Pengamatan terhadap Rumah Tangga dan Lingkungan
3. Tindak Lanjut
a. Petugas meninjau kembali pelaksanaan SMD
b. Petugas merangkum, mengolah dan menganalisa data yang
telah di kumpulkan
c. Petugas menyususn laporan SMD sebagai bahan untuk
MMD
 Daftar Tilik

Pelaksanaan Survei Mawas Diri (SMD)

Nama :…………………..

Unit :…………………..

No Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas menyusun daftar pertanyaan SMD?

2 Apakah petugas menyusun lembar observasi?

3 Apakah petugas menentukan kriteria responden termasuk

cakupan wilayah dan jumlah kk?
4 Apakah petugas melaksanakan interview terhadap responden?
(membagikan link Goggle Form)
5 Apakah petugas melakukan pengamatan terhadap rumah tangga
atau Link Google Form?
6 Apakah petugas meninjau kembali pelaksanaan SMD?

7 Apakah petugas merangkum, mengolah dan menganalisa data

yang telah di kumpulkan?
8 Apakah petugas menyusun laporan SMD untuk bahan MMD?

9 Apakah Petugas melakukan pengolahan data?

CR: ………….. %
Pulo Ampel,
Pelaksana/Auditor

…………………..