FORMAT PELAPORAN TRACING

PUSKESMAS SIWALANKERTO

Melaporkan hasil tracing tanggal : 27 April 2023

Petugas Tracing :
 Khoirul Anam
 Ignatius Reza A.

I. Identitas Pasien :
Nama : WAHYU EKA PUTRA MAHENDRA
Tanggal Lahir/ Umur : 20 Mei 1990, (30 Tahun)
NIK : 3578012005900002
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat KTP : Kemlaten GG 7/4 rt 002/rw 005
Alamat Domisili : Siwalankerto Timur 179 rt 001/rw 005
Pekerjaan : Karyawan di PT. Bayer
Alamat Tempat Kerja : Rungkut menanggal
No Telp : 085655587797

II. Tgl Awal Gejala :

Hasil interview via wa call:
1) Lebaran kemarin mengunjungi keluarga besar di kampung
2) Pasien tidak ada keluhan sama sekali
3) Hasil tes swab di kantor: positif (dilakukan oleh dokter pribadi milik kantor)
4) Hasil tes pcr di lab RS Mitra: positif
5) Ada 6 rekan kantor yang positif juga
6) Pasien TIDAK BERKENAN memberikan detail lengkap tentang kontak erat yang dilakukan
oleh pasien selama bepergian 14 hari sebelum dinyatakn positif lewat swab kantor dan pcr
RS Mitra

Gejala Yang Timbul :

Tidak ada (OTG)
 Commorbid (Penyakit Penyerta) :
Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang :
1. Pemeriksaan Swab kantor tgl 25 April 2023 melalui dokter pribadi milik perusahaan
 Hasil: positif
2. Pemeriksaan Pcr di Laboratorium RS Mitra  Hasil: Positif
3. Kondisi pasien sekarang sehat bugar dan tidak diiijinkan masuk kantor selama 3 hari
4. Hari Sabtu tgl 29 April’ 23 akan dilakukan tes SWAB ulang oleh dokter di perusahaan tempat
pasien bekerja. Jika negatif diijinkan masuk kantor. Jika positif akan disuruh pulang kembali.

III. Kronologis Kasus :

 Riwayat Perjalanan 14 hr terakhir :
Lebaran mengunjungi keluarga besar

IV. Kontak Erat :

• Kontak erat keluarga :

NAMA KONTAK ERAT NIK

V. Kondisi saat ini

Pasien isoman dirumah dan sudah mendapatkan obat dari RS Mitra.

VI. Analisa Kemungkinan Tertular : (berdasarkan informasi kronologis kasus dan riwayat
perjalanan/aktifitas dalam 14 hari terakhir)
Pasien pergi kunjungan ke keluarga besar dan tertular oleh salah satu anggota keluarga

VII. Tindak Lanjut Lintas Sektor : (berdasarkan informasi kronologis kasus dan riwayat
perjalan/aktifitas pasien sebelumnya)
 Dari pihak puskesmas sudah melaporkan kepada RT setempat

VIII. Tindak Lanjut untuk Pasien : (berdasarkan kondisi terkini pasien)

  Pasien isolasi mandiri di rumah dan kondisinya terus dipantau dari pihak puskesmas

IX. Tindak lanjut untuk kontak erat : (berdasarkan hasil tracing awal dan terkini)
1. Menyarankan pasien agar tetap mematuhi protokol Kesehatan dan selalu memakai masker
sambil menunggu hasil swab terbaru keluar.
2. Menyarankan pasien agar kontak erat melakukan swab di puskesmas / klinik terdekat
sambal tetap menerapkan protocol Kesehatan

X. Bukti chat WA dan WA call dengan pasien