PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Dr.Warsito No.2 Telp.(0721) 482372. Fax (0721) 482372
TELUK BETUNG 35221

CEK LIST PERSYARATAN

PERMOHONAN PENAMBAHAN DAN PERUBAHAN NAMA PROGRAM KEAHLIAN /
KOMPETENSI KEAHLIAN BARU

NAMA SEKOLAH :……………………………………………………………………………………...

NO.HP :……………………………………………………………………………………...
Email :………………………………………………………………………………………
NO Jenis Persyaratan Cek List Ket
1. Surat Permohonan Izin Penambahan dan / atau Perubahan Program
Keahlian serta proposal yang ditujukan kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan PTSP Provinsi Lampung diberi Materai 10000
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) berbasis resiko dari Lembaga OSS
3 Akte Pendirian Yayasan, Sertifikat Kepemilikan Tanah atas nama
Yayasan, termasuk surat keterangan Izin Mendirikan Bangunan
(IMB)/Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) yang diterbitkan oleh
Instansi Kabupaten/Kota yang berwenang
4 Surat Rekomendasi dari Kepala Cabang Dinas Pendidikan wilayah
setempat
5. Visi dan Misi Sekolah
6. Program Kerja Sekolah
7. Struktur Organisasi Sekolah
8. SK Kepala Sekolah dan Daftar Riwayat Hidup
9. Ijazah Terakhir Tenaga Pendidik / Guru Produktif sesuai dengan yang
diajukan
10. SK Pengangkatan Guru Produktif / sesuai dengan jurusan yang diajukan
oleh Kepala Sekolah / Yayasan
11. Data keseluruhan jumlah siswa per kompetensi keahlian
12. Surat pernyataan/MOU dari DU/DI (2DU/DI)/IDUKA
13. Surat Persetujuan/Rekomendasi dari Ketua MKKS
14. Surat Dukungan dari SMA/SMK sekitar dalam penambahan jurusan
15. Fasilitas Pendukung:
- Foto Lokal Belajar
- Foto Ruang Praktek/Tempat Praktek beserta peralatan praktek
- Foto Kelengkapan Peralatan Praktek
16. Fotocopy Piagam NPSN
17. Fotocopy Hasil Akreditasi
18. Fotocopy Surat Izin Operasional atau Izin Pendirian Satuan Pendidikan
yang dimiliki yang masih berlaku

Petugas,

.....................................

Catatan Kasi.perizinan dan non perizinan B/II