PEMERINTAHKOTASOLOK

SEKRETARIATDAERAH
JalanLubukSikarahNo.89Telp.0755-20084

Agustus2023
Solok,
Sa’far1445H

Kepada:
Nomor : 800.1.12.8/437/BKPSDM/VIII-
2023
Yth.…………………………………….
Lampiran : 3(Tiga)Lembar
Perihal : PengajuanUsulanTandaKehormat ……………………………………
anSatyalancanaKaryaSatyaPNS
di–
SOLOK

MenindaklanjutiSuratMenteriDalamNegeriRepublikIndonesia
Nomor:861.1/3476/
SJtanggal20Juni2022PerihalProsedurUsulTandaKehormatanSatyalancan
aKaryaSatyadanmemperhatikanSuratEdaranDewanGelar,TandaJasadan
TandaKehormatan Nomor 01 Tahun 2021 tanggal 9 Desember 2021,
tentangProsedurPengusulanGelar,TandaJasadanTandaKehormatan,deng
aninidisampaikankepadasaudarahal-halsebagaiberikut:

1. SatyalancanaKaryaSatyaPNSdianugerahkankepadaPegawaiNegeriS
ipil,yang:
a. Melaksanakantugassecaraterusmenerusdanmenunjukankesetian
,pengabdian,
kecakapan,kejujuran,kedisiplinansertatelahmempunyaimasakerj
ayangdipersyaratkan;
b. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang
maupunberatberdasarkanPeraturanPerundang-
undanganyangberlaku;
c. Selamamasakedinasantidakpernah melaksanakan Cuti
diLuarTanggunganNegara;
d. Memiliki prestasi kerja yang dapat dibanggakan, dedikasi
yangbaik,loyalitasyangtinggidantidaktercela.
2. PengajuanusuluntukpenganugrahanTandaKehormatanSatyalancan
aKaryaSatyaPNSdimaksuddenganmelampirkan:
a. FotocopySKCPNS(dilegalisirolehKepalaOPD);
b. FotocopySKPangkatTerakhir(dilegalisirolehKepalaOPD);
c. FotocopySKJabatanTerakhir(dilegalisirolehKepalaOPD);
d. Suratpernyataantidakpernahdijatuhihukumandisiplintingkat
sedang maupun berat yang di tanda tangani oleh
KepalaPerangkatDaerahyangbersangkutan(Formatterlampir);
 e. Daftar Riwayat Hidup singkat yang ditanda tangani oleh
KepalaOPDyangbersangkutan(Formatterlampir).
Keseluruhan berkas tersebutdisatukan dalam satu file PDF
untuksetiapnamayangdiusulkansesuaidenganurutanpersyaratanpe
ngajuan usulan Satya Lancana Karya Satya tanpa
menyertakanhardcopy;
3. Adapunperhitunganmasakerjauntukdapatdiusulkansebagaipeneri
maTandaKehormatanSatyalancanaKaryaSatyaPNS,sebagaiberikut:
a. SatyalancanaKaryaSatya30TahunbagiPNSyangtelahmemilikimas
akerjaserendah-
rendahnya30tahundihitungsejakpengangkatanpertama(CPNS);
b. SatyalancanaKaryaSatya20TahunbagiPNSyangtelahmemilikimas
akerjaserendah-
rendahnya20tahundihitungsejakpengangkatanpertama(CPNS);
c. SatyalancanaKaryaSatya10TahunbagiPNSyangtelahmemilikimas
akerjaserendah-
rendahnya10tahundihitungsejakpengangkatanpertama(CPNS);
4. Penyerahan berkas usul Tanda Kehormatan Satyalancana
KaryaSatyapalinglambatdiserahkanpadahariSelasa,31Agustus20
23.

Demikianuntukmenjadikanperhatiandanataspelaksanaannyadiucapka
nterimakasih.

a.n.SEKRETARISDAERAH
AsistenPerekonomiandanPembangunan,

dtoJEFRIZ

AL,S.Pt.MT
PembinaUtamaMuda(IV/c)
NIP. 196805221994031007
SKJNomor:800.1.3.1/083/Umum-2023
Tgl.18Agustus2023

Catatan : Bagiyangtelahmengajukan usulan Satya Lancana Karya Satya

padatahun2022tidakperlumelakukanpengajuanusulankembali
 PEMERINTAH KOTA SOLOK

DINAS KESEHATAN
Jl.Syamsu Tulus Kel. Nan Balimo Kec. Tanjung Harapan Kota Solok
Telp/Fax. (0755) 22517

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI

HUKUMANDISIPLINTINGKATSEDANGMAUPUNBERAT
Nomor: 110/800/Pusk.KTK/VIII-2023

Yangbertandatangandibawahini:
Nama :Dr. Ns. Elvi Rosanti, S.Kep.M.Kes
NIP :19690509 199203 2 003
Pangkat/GolonganRuang :Pembina Tk 1/IV-b
Jabatan :Kepala Dinas Kesehatan Kota Solok

Denganinimenerangkanbahwa
Nama : Defita,Amd.RO
NIP :19770526 201101 2 001
Pangkat/Gol.Ruang :Penata Muda Tk 1/III-b
Jabatan :Refraksionis Optisien Pelaksana Lanjutan
Puskesmas KTK

Sampai dengan saat ini yang bersangkutan belum pernah terlibat kasus dan tidak pernah
dijatuhi hukuman disiplin baik tingkat sedang maupun berat berdasarkan
PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 dan PeraturanPemerintah Nomor 10
Tahun1983 Jo
PeraturanPemerintah Nomor 45 Tahun1990.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan untuk dapat dipergunakan

sebagaimanamestinya.

Solok, 30 Agustus 2023

Kepala Dinas Kesehatan
Kota solok

Dr. Ns. Elvi Rosanti, S.Kep.M.Kes

NIP.19690509 199203 2 003
 DAFTARRIWAYATHIDUP
USULANTANDAKEHORMATANSATYALANCANAKARYASATYA

1 NamaLengkap Defita,Amd.RO

2 Tempat Lahir/Tgl.Lahir Payakumbuh / 26 Mei 1977

3 NIP 19770526 201101 2 001

4 PendidikanTerakhir D3 Refraksi Optisi

5 PangkatdanGolonganRuangTerakhir Penata Muda Tk 1/III-b

6 SKCPNS(No.danTanggalSK) 188.45/130 /821.12/KPTS/WSL/BKD-2011

(01Januari 2011)
7 JabatanTerakhir(No.danTanggalSK) 832/ /KPTS-2017 (11 Januari 2017)

8 JenisKelamin Perempuan

Tanda Kehormatan yang sudah -

9
dimiliki(Nomor,tanggaldanTahun
Keppres)
10 KonversiNIPBarudariBKN -
-
11 Hukumandisiplin
(Nomor,tanggaldantahundijatuhihukumanTMTs.d.Selesai)
-
CTLN(Nomor,tanggaldantahundijatuhihu
12
kumanT.M.T s.d. Selesai

Mengetahui
KepalaDinas Kesehatan Solok, 30 Agustus 2023
Kota Solok

Dr. Ns. Elvi Rosanti, S.Kep.M.Kes Defita,Amd.RO

NIP.19690509 199203 2 003 NIP.19770526 201101 2 001
 PEMERINTAH KOTA SOLOK

DINAS KESEHATAN
Jl.Syamsu Tulus Kel. Nan Balimo Kec. Tanjung Harapan Kota Solok
Telp/Fax. (0755) 22517

FORMULIR USULAN SATYALANCANA KARYA SATYA

Nama
NIP
Pangkat / GolonganRuang
Jabatan
Perangkat Daerah
Mulaidiangkatmenjadi CPNS
Masakerjaterhitungmenjadi CPNS
TandaKehormatan yang diusulkan
TandaKehormatan yang dimiliki
: Defita,AMd.RO
: 19770526 201101 2 001
: PenataMudaTk 1/III-b
: Refraksionis Optisien PelaksanaLanjutan
: Kota Solok
: 01 Januari 2011
: 03Tahun 00 Bulan
: SatyalancanaKaryaSatya 10 Tahun
: Belum ada

Kelengkapan / persyaratan :

a. Foto copy SK CPNS ( dilegalisir oleh Kepala OPD)

b. Foto copy SK Pangkatterakhir ( dilegalisir oleh Kepala OPD)
c. Foto copy SK Jabatanterakhir ( dilegalisir oleh Kepala OPD)
d. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang maupun berat yang ditandatangi
oleh Pimpinan Perangkat Daerah
e. Daftar Riwayat Hidup Singkat

Solok, 31Agustus 2023

KepalaDinas Kota Solok

Dr.Ns.ElviRosanti,S.Kep,M.Kes
NIP.19690509 199203 2 003
 PEMERINTAH KOTA SOLOK

DINAS KESEHATAN
Jl.Syamsu Tulus Kel. Nan Balimo Kec. Tanjung Harapan Kota Solok
Telp/Fax. (0755) 22517

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI

HUKUMANDISIPLINTINGKATSEDANGMAUPUNBERAT
Nomor: 111/800/Pusk.KTK/VIII-2023

Yangbertandatangandibawahini:
Nama : Dr. Ns. Elvi Rosanti, S.Kep.M.Kes
NIP : 19690509 199203 2 003
Pangkat/GolonganRuang : Pembina Tk 1/IV-b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Solok

Denganinimenerangkanbahwa
Nama : Defita,Amd.RO
NIP : 19770526 201101 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk1/III-b
Jabatan : Refraksionis Optisien Pelaksana Lanjutan

Sampai dengan saat ini yang bersangkutan belum pernah terlibat kasus dan tidak
pernahdijatuhihukumandisiplinbaiktingkatsedangmaupunberatberdasarkanPeraturanPem
erintahNomor53Tahun2010danPeraturanPemerintahNomor10Tahun1983Jo.
PeraturanPemerintahNomor45Tahun1990.

DemikianSuratKeteranganinidbuatdanuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Solok, 30 Agustus 2023

Kepala Dinas Kesehatan
Kota solok

Dr. Ns. Elvi Rosanti, S.Kep.M.Kes

NIP.19690509 199203 2 003
 DAFTARRIWAYATHIDUP
USULANTANDAKEHORMATANSATYALANCANAKARYASATYA

1 NamaLengkap Mira Octavia, S.Tr.Keb

2 Tempat Lahir/Tgl.Lahir Saningbakar / 20 Oktober 1979

3 NIP 19791020 201101 2 002

4 PendidikanTerakhir D4 Kebidanan

5 PangkatdanGolonganRuangTerakhir Penata Muda Tk 1/III-b

6 SKCPNS(No.danTanggalSK) 813.2/49/821.12/BKD-Kab.Slk/2011 (22Februari

2011
7 JabatanTerakhir(No.danTanggalSK) 821.22/86/BKPSDM-2019 (01 Januari 2019)

8 JenisKelamin Perempuan

Tanda Kehormatan yang sudah -

9
dimiliki(Nomor,tanggaldanTahun
Keppres)
10 KonversiNIPBarudariBKN -
-
11 Hukumandisiplin
(Nomor,tanggaldantahundijatuhihukumanTMTs.d.Selesai)
-
CTLN(Nomor,tanggaldantahundijatuhihu
12
kumanT.M.T s.d. Selesai

Mengetahui
KepalaDinas Kesehatan Solok, 30 Agustus 2023
Kota Solok

Dr. Ns. Elvi Rosanti, S.Kep.M.Kes Mira Octavia, S.Tr.Keb

NIP. 19690509 199203 2 003 NIP. 19791020 201101 2 002
 PEMERINTAH KOTA SOLOK

DINAS KESEHATAN
Jl.Syamsu Tulus Kel. Nan Balimo Kec. Tanjung Harapan Kota Solok
Telp/Fax. (0755) 22517

FORMULIR USULAN SATYALANCANA KARYA SATYA

Nama : Mira Octavia, S.Tr.Keb

NIP
Pangkat / GolonganRuang
Jabatan
Perangkat Daerah
Mulaidiangkatmenjadi CPNS
Masakerjaterhitungmenjadi CPNS
TandaKehormatan yang diusulkan
TandaKehormatan yang dimiliki
: 19791020 201101 2 002
: PenataMudaTk 1/III-b
: BidanAhliPertama
: Kota Solok
: 01 Januari 2011
: 00Tahun 00 Bulan
: SatyalancanaKaryaSatya 10 Tahun
: Belumada

Kelengkapan / persyaratan :

f. Foto copy SK CPNS ( dilegalisirolehKepala OPD)

g. Foto copy SK Pangkatterakhir ( dilegalisirolehKepala OPD)
h. Foto copy SK Jabatanterakhir ( dilegalisirolehKepala OPD)
i. Suratpernyataantidakpernahdijatuhihukumandisiplintingkatsedangmaupunberat yang
ditandatangiolehPimpinanPerangkat Daerah
j. DaftarRiwayatHidupSingkat

Solok, Agustus 2023

KepalaDinas Kota Solok

Dr.Ns.ElviRosanti,S.Kep,M.Kes
NIP.19690509 199203 2 003
 PEMERINTAH KOTA SOLOK

DINAS KESEHATAN
Jl.Syamsu Tulus Kel. Nan Balimo Kec. Tanjung Harapan Kota Solok
Telp/Fax. (0755) 22517

FORMULIR USULAN SATYALANCANA KARYA SATYA

Nama : Ns. MeryRofianti, S.Kep

NIP : 19800301 200604 2 016
Pangkat / GolonganRuang : PenataTk 1/III-d
Jabatan : PerawatAhliMuda
Perangkat Daerah : Kota Solok
Mulaidiangkatmenjadi CPNS : 01 April 2006
Masakerjaterhitungmenjadi CPNS : 05Tahun 08Bulan
TandaKehormatan yang diusulkan : SatyalancanaKaryaSatya 10 Tahun
TandaKehormatan yang dimiliki : Belumada

Kelengkapan / persyaratan :

k. Foto copy SK CPNS ( dilegalisirolehKepala OPD)

l. Foto copy SK Pangkatterakhir ( dilegalisirolehKepala OPD)
m. Foto copy SK Jabatanterakhir ( dilegalisirolehKepala OPD)
n. Suratpernyataantidakpernahdijatuhihukumandisiplintingkatsedangmaupunberat yang
ditandatangiolehPimpinanPerangkat Daerah
o. DaftarRiwayatHidupSingkat

Solok, Agustus 2023

KepalaDinas Kota Solok

Dr.Ns.ElviRosanti,S.Kep,M.Kes
NIP.19690509 199203 2 003