Mengapa Memulai Pelaporan Kejadian

“PENTING” ?

Untuk memulai PROSES PEMBELAJARAN 

mencegah kejadian yang sama berulang kembali.

Bagaimana Memulainya ?

Seluruh Karyawan harus memahami

KTD, bagaimana ALUR serta CARA
melaporkannya.
( Dibuat Sistem Pelaporan Kejadian di RS)
 TUJUAN PELAPORAN INSIDEN

 Primer : mengelola/ manajemen risiko

 Khusus : menc ari potensial risiko

terhadap pasien & menyempurnakan
asuhan pasien melalui pengembangan
dan implementasi sistem pemantauan
menyeluruh
 BENEFIT “ PELAPORAN”

 Resources targeted more effectively

 Tanggung jawab petugas meningkat
 Menurunkan komplain
 Menurunkan biaya

1/1/2008
 DEFINISI

Laporan tertulis setiap keadaan yg

tidak konsisten dengan kegiatan
rutin terutama untuk pelayanan
kepada pasien.
 JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
(Permenkes 1691)

1. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian

atau cedera yg serius
2. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) :
terjadinya insiden yg
belum sampai terpaparke pasien ( pasien tidak
cedera)
4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah
terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) Reportable
=
circumstance: kondisi / situasi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di
IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff
 TIPE INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Administrasi Klinik 9. Alat medis/ Alat

2. Proses/ Prosedur Klinis Kesehatan
3. Dokumentasi 10. Pasien
4. Infeksi Nosokomial 11. Jatuh
5. Medikasi/ Cairan Infus 12. Kecelakaan
6. Transfusi Darah/ 13. Infrastruktur/
Produk Darah Bangunan/ Benda lain
7. Nutrisi yg terpasang tetap
8. Oksigen/ Gas 14. Resource/ Manajemen
Organisasi
15. Laboratorium/ Patologi
 DO & DON’T

 JANGAN melaporkan i ncident lebih dari 48 jam

 JANGAN menunda incident report dengan alasan di
follow up atau ditanda tangani
 JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah
tercatat dalam incident report
 JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian
dari rekam medik pasien
 JANGAN membuat copy incident report untuk alasan
apapun
 CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
 LAPORAN IKP

1. Data Rumah Sakit

2. Data Pasien Laporan IKP
Internal di RS
3. Rincian Kejadian
4. Tipe Kejadian
5. Analisis Penyebab & Rekomendasi Laporan IKP
(Eksternal)
ke KNKP
 FORMAT INCIDENT REPORT

1. Location of incident
2.Date and time of incident
3.Patient demographics (name, age, gender)
4.Brief description of incident
5.Outline of causation
6.Outline of actions taken
7.Outline of actions still to be taken
8.Suggested action / response from the Area
9.Grading risk

1/1/2008
 Rumah Sakit.................
Rahasia, tidak boleh difotokopi
Dilaporkan 2 x 24 jam

LAPORAN INSIDEN (INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama :.......................................................................................................
No MR : ....................................... Ruangan : ....................................................
Umur *:  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien :  Pribadi  Asuransi Swasta  ASKES Pemerintah
 Perusahaan*
Tanggal Masuk RS : …. Jam……......
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : …........... Jam : .....................……..
2. Insiden : ........................................................................................................
3. Kronologis Insiden
……
… ...................................
4.Jenis Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping pasien
 Pengunjung
 Lain-lain...........................................................................................(sebutkan)
 Rumah Sakit.................
Rahasia, tidak boleh difotokopi
Dilaporkan 2 x 24 jam

6. Insiden terjadi pada* :

 Pasien
 Karyawan / Dokter
 Pengunjung
 Pendamping pasien / keluarga
7. Tempat Insiden
Lokasi kejadian :…………………......................................................................
8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
................................................................................................................................
9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab .............................................................................................
10.Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
..............................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
12. Tindakan dilakukan oleh* :
 Tim : terdiri dari : .................................................................................................
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya ............................................................................................……
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
 Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang
sama?
..............................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................
Pembuat Laporan:…………………Penerima Laporan:………….……...........................
Paraf:………………..….................Paraf:……………………............................................
Tgl Terima:………………..… Tgl Lapor:……………………..
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH NB. * = pilih satu jawaban.
 Tool

 MATRIX GRADING

 RCA

 FMEA
 LAPORAN EKSTERNAL IKP
KNKP

I. DATA RUMAH SAKIT

Jenis Rumah tSaki :
 erintaPmh / BRIA
 Swast
peTi RS :
 u mU
 usKh
 Lain - ainl .
apsitK pTeatm durTi :. t.Tempa durTi
Propins (Lokasi RS) .:
Tangl Laporn denIsi di rkim ke PK - RS :. .
 LAPORAN EKSTERNAL IKP
KNKP
II. DATA PASIEN
Umur :
 0 – 1 bulan
 > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun
 > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun
 > 30 tahun – 65 tahun
 > 65tahun
Jenis Kelamin :
 Laki-laki
 Perempuan
Penanggung Jawab biaya pasien :
 Pribadi
 Asuransi Swasta
 AKSES Pemerintah
 Perusahaan*
Tanggal Masuk RS : ........................................................... Jam ....................................
 LAPORAN EKSTERNAL IKP
KNKP
III. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ................................................................... Jam ........................................
2. Insiden : .....................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Nyatis Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas Lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain ..............................................................................................................
6. Insiden terjadi pada* :
 nPa sie
 a Liny
7. s idenI angkut y me npasie :
 Pasien Rat w ap In
 Pasien Rat w Jaln
 Pasien D UG
 a Liny
8. pat Tem siden I
asi Lok a jdinKe : . .
 LAPORAN EKSTERNAL IKP
KNKP
9. den Isi adit erj pad pasien : (sesuai kasu penyakit / ) alis pe
.(ut)kanseb
10. t Uni / Departmn t erkai ang y nyebakm Inside
t Uni ke arj ebapny .(sebutkan)
1. katibA den Isi tdap erh pasien* :
 anemt Ki
 Cedra Irevsibl / Cedra Berat
 Cedra elRvrsib / Cedra Sedang
 Cedra gan Ri
 dak Ti ad cedra
12. T dakn i gyan akudnil era sg ahset l kejadin, dan hasilny :
. .
13. dakn Ti kuandil eh*o l :
 Tim : rteid dar i : . .()utkanseb
 Dokter
 Perawt
 Petugas nya Li .()utkanseb
14. pakh A kejadin g yan s am pernah adit erj d i tU ni aKerj Lain *?
 Ya  dak Ti
abiApl , ya si gian b awdhib . in
pan K ? da n Langkh / daknt i ap yang aht el bd ilam pad t Uni aker j ut ersb untk encga hm
angyt erul kejadin g yan s am ?
. .
IV. TIPE INSIDEN
(Untuk gis men lihat buk anpedom poeranl siden atnkes lm pasien)
 LAPORAN EKSTERNAL IKP
KKPRS PERSI
V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab dapat
menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1, petunjuk
pengisian lihat buku pedoman)
a.Faktor Eksternal / di luar RS
b.Faktor Organisasi dan Manajemen
c.Faktor Lingkungan kerja
d.Faktor Tim
e.Faktor Petugas & Kinerja
f.Faktor Tugas
g.Faktor Pasien
h.Faktor Komunikasi
1. Faktor penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
......................................................................................................................................
2. Faktor akar penyebab masalah (underlying  root cause)
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
 LAPORAN EKSTERNAL IKP
KKPRS PERSI

3. Rekomendasi / Solusi

No Akar maslh Rekomndasi / Solusi

1
2
3
4

NB. * = pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)