Lampiran : 1

Dokumen kelengkapan Kredensial yang dikirimkan rangkap satu [ dalam map snell plastic ]:
1. Daftar Riwayat hidup (sesuai format)
2. Mengisi dan melengkapi : Formulir Kredensial /Rekredensial
3. Mengisi Rekaman assesmen
4. FC .STR yg berlaku
5. FC SIP yg berlaku
6. Sertifikat ukom jabfung (bila ada)
7. Sertifikat pelatihan/workshop/ pengembangan kompetensi lain (5 tahun terakhir)
8. Surat keterangan sehat dari fasyankes
9. Pas foto terbaru (3x4) 1 lembar
10. Bukti kegiatan/ bukti pendukung (logbook/ ekin/ surat keterangan/ rekam medis/ kohort) yang
dibutuhkan
11. Penilaian perilaku dari atasan
FORMULIR KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN PPKB KABUPATEN TRENGGALEK

Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

NAMA PENGUSUL: PENI ERIANTI TANDA TANGAN:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya usulkan
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur tehnis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan staus Kesehatan saat ini,
Pendidikan dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
SERTIFIKASI
Perguruan tinggi : Tanggal : Nomor :
1. SPK Tulungagung 1. 7 Juli 1992 1. 38 / 92
2. P2B SPK Tulungagung 2. 25 Agustus 1994 2. 024 / 1994
3. D3 Politeknik Kesehatan 3. 16 Agustus 2010 3. 283 / 2010
Kemenkes Malang
Kolegium [Sertifikat/ kompetensi Tanggal : Nomor :
- -
Uji kompetensi Jabatan Fungsional Tanggal Nomor
Kesehatan [bila ada ] - -
Pelatihan / Workshop Tanggal Institusi Penyelenggara
pengembangan kompetensi laiinya
1. Pelatihan Konseling Pemberian 19 – 21 April 2018 Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
Makan Bayi dan Anak ( PMBA )
2. Kegawat Daruratan Maternal 21 April 2019 Jaya Hutam Event Organizer
Neonata Kejang Demam Dan Bekerjasama dg Pengurus Cabang
Asfiksia IBI Tulungagung

3. Pelatihan Metode Emo Demo 29 April – 2 Mei 2019 Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek

4. Bidan Dlm Standar Pelayanan 21 Juli 2019 IBI Cabang Trenggalek

Maternal Neonatal (Defenders of
Women Rights)
5. Baby Spa, Baby Massage, Baby 27 – 28 Juli 2019 Griya Sehat Indonesia
Swim dan Baby Gym untuk
Kesehatan
6. Helth And Beauty During 2019 PT.RAHAYU BINTANG
Pregnancy And Breastfeeding SAMUDRA
7. Pelayanan Maternal di Era 18 Juli 2020 PD IBI Provinsi No :
Pandemi Covit- 19 120/SKP/Sek. PDIB/VII/2020.
IBI Cabang Trenggalek

8. Bidan Pemberi Pelayanan, 2020 SK PD IBI Provinsi jatim No:

Pemeriksaan dan Penangan 196 / SKP / Sek.PD IBI/ X/2020
Pasien Covit-19 Cabang Trenggalek

9. The New Normal,Strategi 09 Agustus 2020 CV. Health Cendikia /PC IBI
Penanganan Masalah Kesehatan Surakarta
Anak Sebagai Dampak Covit-19
10. Penggunaan Implan 1 Batang 25 Maret 2022 Bkkbn/Organon Here for helth
Sebagai Susuk KB Generasi
Baru Dalam Mendukung
Keberhasilan Penggunaan
MJKP Di Indonesia
11. Tahapan Perkembangan 09 April 2022 Healthcare Nutriticia &
 Kecerdasan Ananda Pada 1000 Sarihusada
HPK
12. Pelatihan Mdwifery Update 04 – 06 Februari 2022 IBI Cabang Trenggalek

SURAT TANDA REGISTRASI /STR

Nomor Berlaku hingga tanggal

16 02 5 2 2 20-3372062 19 Februari 2025

SURAT IJIN PRAKTIK / SIP

Nomor Berlaku hingga tanggal

503.SIPB/ 015 / 406.022/2022 19 Februari 2025

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

 1. DATA PRIBADI
Nama : PENI ERIANTI
TTL : Tulungagung, 19 Februari 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rt.27 Rw. 08 Desa Karangtengah Kec. Panggul Kab. Trenggalek
No telpon : 085 335 833 666
Email : penierianti@gmail.com
Status kepegawain: ASN/ Non ASN
Jenjang jabatan: Bidan Pelaksana Lanjutan / Mahir
Kategori ketrampilan : Mahir
Kategori keahlian : Muda
2. RIWAYAT PENDIDIKAN [terkait profesi]:
1. SPK Pemda Tulungagung Lulus Tahun 1992
2. P2B SPK Tulungagung Lulus Tahun 1994
3. D3 Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang. Lulus Tahun 2010
3. PENGALAMAN KERJA:
1. Bidan Desa Depok / Puskesmas Bodag ( 1994 – 1997 )
2. Bidan Puskesmas Pembantu Karangtengah / Puskesmas Panggul ( 1998 – 2022 )
4. PENGEMBANGAN KOMPETENSI [ dalam 5 tahun terakhir]:
1. Pelatihan Konseling Pemberian Makanan Bayi Dan Anak (PMBA)
2. Pelatihan Untuk Pelatih Metode Emo Demo
3. Pelatihan Midwifery Update

Demikian riwayat hidup ini kami buat dengan sebenar benarnya dan untuk di gunakan
sebagaimana mestinya

Hormat kami

PENI ERIANTI