SURAT PERNYATAAN BELUM MENDAPATKAN SKRINING KESEHATAN

Pada hari ini…………….. tanggal ………… bulan ………… tahun ………… yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

No. Kartu JKN :

Menyatakan* 1. Belum mendapatkan pelayanan skrining kesehatan tertentu yang diselenggarakan

oleh Pemerintah Pusata dan/atau Pemerintah Daerah.

2. Telah mendapatkan pelayanan skrining kesehatan yang diselenggarakan oleh

Pemerintah Pusata dan/atau Pemerintah Daerah.

Yang Menyatakan

…………………………….

*Pilih Salah Satu