KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN TERHADAP

PELAYANAN FARMASI DI KLINIK CENDANA JATIMULYO

Mohon diisi data diri anda :
Tanggal :.................................
Nama :.....................................
Alamat : ...............................
Berilah tanda (√) pada pilihan yang sesuai
1. Karateristik Responden

1. Jenis Kelamin : Pria Perempuan

2. Usia : Remaja : Usia 17 - 25 tahun
Dewasa : Usia 26 – 45 tahun
Lansia : Usia 46 – 65 tahun
3. Pendidikan Terakhir : SD SMP
SMA S1
Diploma Lainya
4. Pekerjaan : Buruh Wiraswasta
PNS Mahasiswa/Pelajar
Mahasiswa/
IRT Lain-lain
Mahasiswa/
Responden penelitian ini adalah pasien rawat jalan di Klinik Cendana Jatimulyo
yang bersedia menjadi sampel dan belum pernah mengisi kuesioner ini
sebelumnya
METODE SERVQUAL ( Modifikasi)
Petunjuk pengisian
Berikut ini adalah isian mengenai Kenyataan yang diterima mengenai pelayanan
Farmasi Di klinik Cendana Jatimulyo. Berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai

No Pertanyaan Kenyataan yang

diterima pasien
1 2 3 4
Reliability (kehandalan)
1. Pelayanan Farmasi di Klinik
cendana mudah dan cepat
2. Waktu tunggu pengambilan obat
racikan ≤ menit dan non racikan ≤
30 menit.
3. Petugas farmasi memberikan
pelayanan yang baik dengan
menjelaskan informasi obat, cara
pakai obat dan efek samping obat.
Ketanggapan (responssiveness)
1. Petugas farmasi melayani dengan
baik saat pasien meminta
penjelasan terkait obat.
2. Petugas farmasi tanggap dalam
komplain pasien terhadap obat yang
diterima
3. Petugas farmasi menyiapkan obat
dengan segera
Empati (empathy)
1. Petugas farmasi memberi perhatian
terhadap pasien atau keluarga
pasien
2. Petugas farmasi mendengarkan
dengan sabar pertanyaan dan
keluhan pasien
3. Pelayanan petugas farmasi sopan
dan ramah
Bukti langsung (tangible)
1. Alur pendaftaran pasien rawat jalan
jelas
2. Papan nama pelayanan farmasi
mudah terlihat
3. Ruang tunggu di pelayanan farmasi
bersih dan nyaman