Nomor : JP.02.01/II.

4/2924/2022 15 Desember 2022

Sifat : BIASA
Lampiran : Enam lembar
Hal : Permohonan dukungan

Yth. (Daftar Terlampir)

Dalam rangka penyusunan konsep implementasi pelayanan paliatif di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP), Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer Kemenkes RI bekerjasama dengan World
Health Organization (WHO) dan RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo akan melakukan kajian layanan
paliatif yang membutuhkan data hasil survei. Survei akan dilakukan secara online kepada seluruh
Puskesmas di 55 (lima puluh lima) Kabupaten/Kota pada 11 (sebelas) Provinsi terpilih. Sehubungan
dengan hal tersebut diperlukan beberapa kegiatan yang membutuhkan dukungan Saudara, antara lain:

1. Pengisian pre-testing survei melalui tautan http://tiny.cc/pretespaliatif mulai tanggal tanggal 26-30
Desember 2022 bagi 15 Puskesmas terpilih (lampiran 2).
2. Pengisian data kontak penanggungjawab kegiatan survei melalui tautan
http://tiny.cc/picsurveipaliatif bagi 55 Dinas Kesehatan Kab/Kota terpilih paling lambat tanggal 21
Desember 2022 (lampiran 3).
3. Pengisian survei oleh seluruh Puskesmas di 55 Kab/Kota terpilih yang dilaksanakan pada Bulan
Januari 2023 (informasi lengkap akan disampaikan melalui kontak penanggungjawab masing-
masing Dinas Kesehatan Kab/Kota).

Mengingat pentingnya hal tersebut, kami mohon Saudara dapat mendukung terlaksananya
kegiatan survei tersebut. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Tim Kerja Standarisasi Klinis
Pelayanan Kesehatan Primer melalui dr. Barbarani Satriyani Hayyu (HP/WA 0895100038367) atau tim
RSCM Fitriana Puspitarani, SKM, MPH (HP/WA 085842960303) dan melalui email
palliativeprimarycare@gmail.com.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara diucapkan terima kasih.

Direktur Pelayanan Kesehatan Primer

Kemenkes,

dr. Yanti Herman, S.H, M.H.Kes

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 1
Nomor : JP.02.01/II.4/2924/2022
Tanggal : 15 Desember 2022

DAFTAR PEJABAT PENERIMA SURAT

A. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kep. Bangka Belitung
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
4. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
6. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
7. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
8. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur
9. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Utara
10. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara
11. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara

B. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mandailing Natal

2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Utara
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nias Utara
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Sibolga
5. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematang Siantar
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Barat
8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Tengah
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Selatan
10. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung Timur
11. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Selatan
12. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara
13. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kaur
14. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong
15. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
16. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus
17. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
18. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan
19. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran
20. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat
21. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu
22. Kepala Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Selatan
23. Kepala Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Timur
24. Kepala Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Pusat
25. Kepala Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Barat

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 26. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
27. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
28. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
29. Kepala Dinas Kesehatan Kota Cimahi
30. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
31. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang
32. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
33. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan
34. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan
35. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
36. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Barat
37. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
38. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
39. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Flores Timur
40. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao
41. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan
42. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan
43. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malinau
44. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Tidung
45. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tarakan
46. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka Timur
47. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Kepulauan
48. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka
49. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka Utara
50. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
51. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Halmahera Utara
52. Kepala Dinas Kesehatan Kota Ternate
53. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pulau Taliabu
54. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Halmehera Barat
55. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pulau Morotai

C. Kepala Puskesmas

1. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Mandailing Natal

2. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Tapanuli Utara
3. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Nias Utara
4. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kota Sibolga
5. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kota Pematang Siantar
6. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Bangka
7. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Bangka Barat
8. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Bangka Tengah
9. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Bangka Selatan
10. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Belitung Timur
11. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Bengkulu Selatan
12. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Bengkulu Utara
13. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Kaur
14. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Rejang Lebong
15. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Bengkulu Tengah
16. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Tanggamus
17. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kota Bandar Lampung
18. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Lampung Selatan
19. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Pesawaran

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
20. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Pesisir Barat
21. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu
22. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kota Administrasi Jakarta Selatan
23. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kota Administrasi Jakarta Timur
24. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kota Administrasi Jakarta Pusat
25. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kota Administrasi Jakarta Barat
26. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Sukabumi
27. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Indramayu
28. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Bekasi
29. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kota Cimahi
30. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kota Tasikmalaya
31. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Lumajang
32. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Banyuwangi
33. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Lamongan
34. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Pamekasan
35. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kota Pasuruan
36. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Sumba Barat
37. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Sumba Timur
38. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Kupang
39. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Flores Timur
40. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Rote Ndao
41. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Bulungan
42. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Nunukan
43. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Malinau
44. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Tana Tidung
45. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kota Tarakan
46. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Kolaka Timur
47. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Konawe Kepulauan
48. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Kolaka
49. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Kolaka Utara
50. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Konawe
51. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Halmahera Utara
52. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kota Ternate
53. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Pulau Taliabu
54. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Halmehera Barat
55. Seluruh Kepala Puskesmas di Wilayah Kabupaten Pulau Morotai

Direktur Pelayanan Kesehatan Primer Kemenkes,

dr. Yanti Herman, S.H, M.H.Kes

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 2
Nomor : JP.02.01/II.4/2924/2022
Tanggal : 15 Desember 2022

Lampiran 2
Daftar Puskesmas Pre-Testing Survei “Assessment of Palliative Care Integration into
the Primary Health Care System of Indonesia”
No Nama Puskesmas Kabupaten Provinsi
1 Dokulamo Halmahera Utara Maluku Utara
2 Sahu Halmahera Barat Maluku Utara
3 Feopopi Rote Ndao Nusa Tenggara Timur
4 Kambata Mapambuhang Sumba Timur Nusa Tenggara Timur
5 Pemali Bangka Kep. Bangka Belitung
6 Tanjung Sari Lampung Selatan Lampung
7 Palas Lampung Selatan Lampung
8 Sirnajaya Bekasi Jawa Barat
9 Bangodua Indramayu Jawa Barat
10 Ciambar Sukabumi Jawa Barat
11 Kelurahan Grogol Selatam Jakarta Selatan DKI Jakarta
12 Kelurahan Tanjung Duren Utara Jakarta Barat DKI Jakarta
13 Kelurahan Johar Baru II Jakarta Pusat DKI Jakarta
14 Gucialit Lumajang Jawa Timur
15 Songgon Banyuwangi Jawa Timur

Direktur Pelayanan Kesehatan Primer

Kemenkes,

dr. Yanti Herman, S.H, M.H.Kes

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 3
Nomor : JP.02.01/II.4/2924/2022
Tanggal : 15 Desember 2022

Lampiran 3
Daftar Dinas Kabupaten/Kota penanggungjawab kegiatan survei “Assessment of Palliative
Care Integration into the Primary Health Care System of Indonesia”
No Kabupaten Provinsi
1 Mandailing Natal Sumatera Utara
2 Tapanuli Utara Sumatera Utara
3 Nias Utara Sumatera Utara
4 Kota Sibolga Sumatera Utara
5 Kota Pematang Siantar Sumatera Utara
6 Bangka Kep. Bangka Belitung
7 Bangka Barat Kep. Bangka Belitung
8 Bangka Tengah Kep. Bangka Belitung
9 Bangka Selatan Kep. Bangka Belitung
10 Belitung Timur Kep. Bangka Belitung
11 Bengkulu Selatan Bengkulu
12 Bengkulu Utara Bengkulu
13 Kaur Bengkulu
14 Rejang Lebong Bengkulu
15 Bengkulu Tengah Bengkulu
16 Tanggamus Lampung
17 Kota Bandar Lampung Lampung
18 Lampung Selatan Lampung
19 Pesawaran Lampung
20 Pesisir Barat Lampung
21 Kepulauan Seribu DKI Jakarta
22 Jakarta Selatan DKI Jakarta
23 Jakarta Timur DKI Jakarta
24 Jakarta Pusat DKI Jakarta
25 Jakarta Barat DKI Jakarta
26 Sukabumi Jawa Barat
27 Indramayu Jawa Barat
28 Bekasi Jawa Barat
29 Kota Cimahi Jawa Barat
30 Kota Tasikmalaya Jawa Barat
31 Lumajang Jawa Timur
32 Banyuwangi Jawa Timur
33 Lamongan Jawa Timur
34 Pamekasan Jawa Timur
35 Kota Pasuruan Jawa Timur
36 Sumba Barat Nusa Tenggara Timur
37 Sumba Timur Nusa Tenggara Timur
38 Kupang Nusa Tenggara Timur
39 Flores Timur Nusa Tenggara Timur
40 Rote Ndao Nusa Tenggara Timur
41 Bulungan Kalimantan Utara
42 Nunukan Kalimantan Utara
43 Malinau Kalimantan Utara
44 Tana Tidung Kalimantan Utara
45 Kota Tarakan Kalimantan Utara
46 Kolaka Timur Sulawesi Tenggara

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 47 Konawe Kepulauan Sulawesi Tenggara
48 Kolaka Sulawesi Tenggara
49 Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
50 Konawe Sulawesi Tenggara
51 Halmahera Utara Maluku Utara
52 Kota Ternate Maluku Utara
53 Pulau Taliabu Maluku Utara
54 Halmahera Barat Maluku Utara
55 Pulau Morotai Maluku Utara

Direktur Pelayanan Kesehatan Primer

Kemenkes,

dr. Yanti Herman, S.H, M.H.Kes

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)