Perihal Permohonan Surat Ijin Praktik/Kerja Bidan/ Bidan Mandiri (SIP/SIK- Bidan/Bidan Mandiri) Kepada Yth, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Banjarmasin Di- Banjarmasin Den} jormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama lengkap Alamat ‘Tempatftanggal lahir Jenis kelamin ‘Tahun tulusan Nomor STR-Bidan Tanggal diketuarkan Masa berlaku s.d tanggal Nomor telpon/HP Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik/Kerja Bidan pada: (Sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan, fasilitas keschatan/tempat praktik dan alamat).. Sebagai_persyaratan/bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : 1. Fotocopy KTP yang masih berlaku; Fotocopy ijazah; |. Fotocopy STR-Bidan yang masih berlaku dan dilega Surat keterangan sehat dari dokter yar Surat pernyataan mei . Surat keterangan/persetujuan dari pimpinan tempat prakt : ‘Surat pernyataan dari pimpinan membuka tempat praktik mandiri (Bagi yang bekerja) bermaterai Rp.10.000; 10. Rekomendasi dari organisasi profesi; 11. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (Enam) lembar berlatar belakang merah; 12, Denah tempat praktik (praktik mandiri); 13. Denah Lokasi tempat praktik (praktik mandiri); 14, SOP dalam pelayanan (pr 15. Daftar peralatan yang di 16, Fotocopy surat kerjasama Limbah dengan pihak ke-3 dan menunjukkan aslinya (praktik ma 17, Surat Ijin Praktik/Kerja Bidan (asli) bagi permohonan pembaruan Ijin; 18, Surat keterangan Praktek Bidan Mandiri dari Puskesmas terdekat (praktik mai 19. Surat Pernyataan Tidak Menyalahgunakan Wewenang bermaterai Rp 10.0 Demikian atas pethatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih, Banjarmasin, eee 20s Yang memohon, fan : tkas di scrahkan sebanyak 2 (dua) rangkap (asli dan fotocopy);SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap ‘Tempat/ Tanggal Lahir Alamat Rumah No. Telp/HP. Menyatakan bahwa tempat praktik : ‘Tempat Praktik Alamat Hari Praktik Jam Praktik ‘Adalah benar sebagai tempat dimana saya melakukan praktik, Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenamya. Banjarmasin, Yang Membuat Pernyatan |Saya yang bertanda tangan di bawah ‘Nama Surat Pernyataan Tidak Menyalahgunakan Wewenang ‘Tempat Tanggal Lahir No KTP Jenis Kelamin Alamat Menyatakan secara sadar bahwa : ie 2. Demi Data yang saya sampaikan adalah benar; Bertanggung jawab secara penuh dalam melaksanakan praktik sesuai dengan profesi yang saya mi . Saya tidak akan melakukan tindakan medis/non medis diluar kewenangan profesi; . Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa saya melakukan hal-hal yang melanggar/tindakan diluar kewenangan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak akan membebankan kepada Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kota Banjarmasin. jan surat pemnyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenar-benarnya. Banjarmasin, Yang membuat pernyataan,FORMULIR SURAT KUASA PENGURUSAN PENGAJUAN PERMOHONAN, ‘SURAT IZIN PRAKTIK/ SURAT IZIN KERJA (SIP/SIK) TENAGA KESEHATAN PADA DPMPTSP KOTA BANJARMASIN Pada hai , saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ‘Tempat/ Tanggal Lahir Profesi/ Jenis Tenaga Nomor KTP / NIK Alamat Praktik/ Kerja Dengan ini MEMBERIKAN KUASA untuk Pengurusan Pengajuan Permohonan Surat lzin Praktik / Surat lain Kerja (SIP/SIK) kepada : Nama Nomor KTP / NIK : (Fotocopy KTP terlampi Keterkaitan hubungan Penerima Kuasa dengan saya, adalah sebagai Demikian surat kuasa ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Banjarmasin, Penerima Kuasa Pemberi Kuasa Ttd, Ted, Mater 10.000