vias AG Spt 202s Nomor + Fepas Hal. ‘Mohon Perbaikan Data Lamplran —: § (Lima) berkas Kepada Yeh. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Mataram Up. Kepala Seksl PHU Mataram Sehubungan_terjadinya kekeliruan dalam Pemberian Informasi atau Penyampaian data Jemazh Haji Kota Mataram melalul Sistem Komputerisasi Haji Terpadu (SISKOHAT), ‘maka dengan ini kami mohon untuk dilakukan perbaikan yaltu : TEN wo] Porst Nama van |_SEMULA MENUADI T 11500083653 | ROKHMAD NAMA, ROKHMAD RAKHMAT. ‘Sebagai bahan pertimbangan bersama Ini kami lampirkan: 1, Surat Permohonan 2, Fotocopy BPIH Awal 3. Fotocopy KTP, KK. 4A, Fotocopy Buku Nikah/ljazah/Akte Lahir Demikian permohonan kami dan atas bantuannya disampaikan terima kasih. & Dipindai dengan CamScanneraa SETORAN AWAL BPIH 70 2212 @ ROMOR Pe LSGO0nASs HOMOR SPR: 1sORooe BANK Bsn WOMOR REG. + 1586 KaANTOR CABANO ke matal . Lariat JLAPETARGE TK HOOT 25 MaTaRan VANDA BUKTI SETORAN AWAL BELH NOMIOR KEK. + 7037840507 Nate CALON HAST — & ROKHMAD BIN : MUHAMAD YAH SEMIS KELAMIN 1 PRIA STATUS PERKAWINAN 'z> SUDAH GOLONGAN DARAH == B TEMPAT LAHTR + BANTUL VANGSAL LAHTR B/OE/IES aLaMaT SLL OLELY NO. 24 4 KORE. FOS e5176 0. TELPON o - 3 DESA 7 KELURANAK = MATARAM BARAT KECAMATAN mATARAt KABUPATEN / PROVINST PEMDIDIKAN PEXERIAAH PERGT. HAgT ZONA PENER! Kopya« ‘ONGARL JUMLAH PEMBAYARAN 2 TERBILANG Femara 2 Tancernat temaand mero uA PULUH LIMA Zi ‘saute Tan Bu Selon har BPH, cana see mena cha gn Oipararen ama Kappel sta SERENE tetae oreo thes cong maroawa pespnatn rawa cthan 1 eet rayne epee nanan ena) ehh} arg bln aes se eas manny er ner amaniacye 709 0 moran ap SLA KOTA baTARAr 1 NUSA TENGGARA BARAT ‘SLTA PEGAWAT SuAsTA BELUM a Rp. 25,000,900.00 RUPTAN He mM. 28 AUN 1A oO < ae ET BR atte LENBAR PERTAWA ‘Um Pensbung ane ecg tea semsnon ees & Dipindai dengan CamScanner© KANTOR KEMENTERIAM AGAMA ‘Momor SPP sei00ss2 ‘SURAT PENDAFTARAN PERGI HAJI KOTA MATARAM Nomor Pendattaran 122150100992 Momor KTP 5271050206650002 Nama Lengkep ROKHMAD Nama Ayah Kandung MUHAMAD YAENT ‘Tempat dan Tanggal L2hir BANTUL, 2.Jun 1965 mur 47° tahun Jenis Kelarnin 2 PRIA Kewarganegaraan INDONESIA Alamat JL LELY NO. 24 Desa/kelurahan, = MATARAM BARAT Kecamatan 2 MATARAM Kabupaten/Kota MATARAM Propinsi / Kode Pos NUSA TENGGARA BARAT, 83126 No. Telp as No. HP 081916032111 Pendidikan SMA Pekerjaan, : PEGAWAI SWASTA Pergl Haji : Belum Nama Mahram/Pendamping Hubungan MahramyPendamping : ~ SGolongan Darah ‘Status Jameah : ‘Status Perkawinan MENIKAH ode Diagnosis : cic 1, Rambut = RAMBUT PENDEK-IKAL Koypeeaqanan, 183un 2012 & Dipindai dengan CamScanner