e Mataram, 21 September 2023 Nomor Lampiran 4 (satu) Perihal Permohonan Pembatalan BPIH Awal Kepada Yih. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Mataram bi Mataram, Assalamualaikum Wr. Wb. ‘Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa Nama Christin Agustiningsin Bint Djoko Sidopakso No Porsi 1500142763 ‘Tempat Tanggal Lahir » Malang, 28 Agustus 1972, Dengan ini bahwa saya mengajukan permohonan pembatalan/penankan dana BPI Awal dikerenakan Sesuatu dan Lain Hal, bersama ini karni lampirkan ‘Surat Permohonan Pembatalan BPIH Surat Pemyataan Penarikan/Pembatalan ‘Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutiak Buidi Setor Setoran Awal BPIH ‘Surat Pendaftaran Pergi Haji (SPH) Foto Copy KTP Foto Copy Rekening HP Demikian kami sampaikan untuk maklum, dengan harapan agar BPIH Awal dapat dicairkan dalam waitu yang tidak terlalu lama, \Wassalaamu'alaikum Wr. Wb. Pemohon, Neve Christin Agustiningsih & Dipindai dengan CamScanner‘SURAT PERNYATAAN PEMBATALANIPENARIKAN ‘SETORAN AWAL BPIH ‘Yang bertanda tangan di bawah ini No. Porsi 1600142763 Nama Calon Haji Christin Agustiningsih Binti Djoko Sidopakso Tempat/Tanggal Lair» Malang, 28 Agustus 1972. Atamat Perumahan Garden View Blok L5 Majeluc No. HP 085923194787 Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saya membatalian dan menark-setoran BPH Awal saya Karena sesuatu dan lain hal Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebener-benarnya dan atas kerjasama yang balk saya sampaikan terima kasih. Mataram, 21 September 2023, Mengetanui ‘Yang memibuat pernyataan, Suami, - Laid Kustliadi ‘Chnstin Agustiningsin & Dipindai dengan CamScanner‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEMBATALANIPENARIKAN SETORAN AWAL BPIH ‘ang bertanda tangan di bawah ini; No. Porsi 2 1800142763 Nama Calon Haji Christin Agustiningsin Binti + Djoko Sidopakso ‘TempatiTanggel Lahir : Malang, 28 Agustus 1972 f ‘Alamat + Perumahan Garden View Blok LS Majeluk No. HP : 085923194787 Bertanggung jawab mutlak atas PembatalaniPenanikan Setoran Awal BPIH karena sesuatu d lain hal atas nama saya sendir Apabla dikemucian hari dtemukannya data atau timbul gugetan ates Penarikan Setoran AV BPIH karena sesuatu dan lain hal, maka saya sigp bertanggung jawab mutlak secara acmir MONJOK KECAMATAN 1 SELAPARANG KABUPATEN / KODYA 3 KOTA MATARAM Provinst PNUSA TENGGARA BARAT PENDIOIKAN st PEKERIAAN SWASTA JUMLAH PEMBAVARAN Rp. 28.090.000 TEROILANG {BUA PULUM LIMA SUTA RUPIAH MATARAM, 08 September 2016 BecoRcin DITERIMA OLEH | EEEY React tear jcat ol recapture Ree ee a payers il an tlarcn sua penyetenperpentalan Pope dala Fee en eee Pl cls com dg apes ements Aas Kap Ke dom cn ena @ Dipindai dengan CamScannerie my KANTOR KEMENTERIAN AGAMA - Q KOTA MATARAM Nomor Vaticasi Nomor KTP. Nama Lengkap Nama Ayah Kandung ‘Tempat dan Tanggal Lahir ‘Umur enis Kelamin Kewarganegaraan Alamat Desafketuranan Kecamatan Kabupaten Propinsi Kode Pos, No Telp No Handphone { Pendidikan Pokerjaan Pergi Hal Nama Mahram /Pendamping ‘Hubungan Mahram / Golongan Darah ‘Status Jaman Status Perkawinan Kode Diagnosis, Alls SEDANG Wornor PORST: 4600142763 ‘SURAT PENDAFTARAN PERG! Hay (sPPH) 517180906045 16105210 '5271086808720002 CHRISTIN AGUSTININGSIH DJOKO SiDOPAKSO S MALANG, 28 AUG 1972 244 tahun WANITA INDONESIA KAMASAN MONJOK REMBIGA MATARAM KOTAMATARAM NUSA TENGGARA BARAT 3122 087864105903, st SWASTA BELUM ° BIASA (MENIKAH ‘Tanggal Set Bank No, Rekening 06 Sop 2016 > BANK PANIN 1008010911 Hidung SEDANG i. Muka OVAL Tinggh 151 Gn Borat 49 kg (TOR KEMENTERIAN AGAMA [TA MATARAM Lembar 4 i Lembar 2 : Untuk BPS BPIH Lembar 3: Untuk Kantor Kementerian Agama Kabupaten / Kola ‘Lembar 4 : Untuk Kantor Wilayah Komenterian Agama Propinsi Lembar 5: Untuk Direktorat Jendeal Penyolerggara Hali dan Umrah KOTAMATARAM 06 SEP 2016 Calon Jemash Haj Lombar 4 & Dipindai dengan CamScanner(@ PaninBank ag Syariah " Nomor Rekening — : 1005010311 Nama Nasabah = CHRISTIN AGUSTININGSIH| T= Jenis Tabungan 1 TAB. HAJ| MITRA PENGADAIAN Kode Mutast Tanggal | transaksi DEDEE Kredit Saldo oP ID Buns o ssonaco.on | 7 00;90.00] 1008054 asiai6 oo 2.000000 00 soo.con.s0] REST : | 1 ODE TRANSAKS! { fs Ser Tod 06 + wom ona 11 Baye Yansaksuin | ee es ae yee reese ; Sf, Fomrachibuartransior 09 = Bag! HaslBorue 1a | Reta { 05 | Nota Kredi 10 | Zakatinaq/Shodagoh 09. Lainnys Snr & Dipindai dengan CamScanner