DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat
ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Perguruan Tinggi Tanggal

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal

Uji Kompetensi Jabatan Funsional Tanggal

Kesehatan (bila ada)

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal Institusi Penyelenggara:

Kompetensi Lainnya:
1.
2.
3.
4.
5.
Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Surat Izin Praktek (SIP)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena
di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
persetujuan sesuai dengan kode yang
tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS BIDAN

A. Bidan Praktisi I
1. Bidan lulusan D-III Kebidanan dengan pengalaman
kerja 1 tahun secara berkesinambungan.
2. Bidan lulusan D-IV Kebidanan dengan pengalaman kerja 1 tahun.
3. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)

NO KODE JENIS PELAYANAN / TINDAKAN DIMINTA REKOMENDASI

1 2
1 Q.86KEB01.001.1
2 Q.86KEB01.002.1
3 Q.86KEB01.003.1
4 Q.86KEB01.004.1
5 Q.86KEB01.005.1
3 4 5
Melakukan Penataan Pelayanan
Kebidanan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Fasyankes)
Melakukan Anamnesis
Melakukan Pemeriksaan
Tanda-Tanda Vital
Melakukan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) dalam
Setiap Tindakan
Melakukan Penerapan Keselamatan
Pasien (Patient Safety) pada Setiap
Tindakan
 Melakukan Pengelolaan Sampel
6 Q.86KEB01.006.1
Jaringan Organ Reproduksi

Melakukan Perekaman
7 Q.86KEB01.007.1
Elektrokardiogram (EKG)
8 Q.86KEB01.008.1 Melakukan Pemasangan Infus

Melakukan Pemberian Magnesium

9 Q.86KEB01.009.1
Sulfat (MgSO4)
Melakukan Pemasangan Kateter
10 Q.86KEB01.010.1
Urine
11 Q.86KEB01.011.1 Melakukan Pemeriksaan Fisik

Melakukan Pemeriksaan Tingkat

12 Q.86KEB01.012.1
Kesadaran
Melakukan Pemeriksaan
13 Q.86KEB01.014.1
Laboratorium

14 Q.86KEB01.016.1 Melakukan Pemberian Obat

15 Q.86KEB01.017.1 Melakukan Penilaian Status Nutrisi

Melakukan Pemenuhan Hidrasi
16 Q.86KEB01.018.1 dan Rehidrasi

Melakukan Pemenuhan Kebutuhan

17 Q.86KEB01.019.1
Oksigen

18 Q.86KEB01.020.1 Melakukan Manajemen Nyeri

Melakukan Pertolongan Pertama
19 Q.86KEB01.022.1
Pada Kecelakaan (P3K)
Memfasilitasi Operasi Obstetri
20 Q.86KEB01.027.1
Ginekologi
Melakukan Pemberian Dukungan
Psikologis dan Emosional pada
21 Q.86KEB01.028.1 Pasien/Klien

22 Q.86KEB01.029.1 Melakukan Personal Hygiene

Melakukan Penilaian Awal Bayi

23 Q.86KEB01.030.1 Baru
Melakukan Asuhan pada Bayi Baru
24 Q.86KEB01.031.1
Lahir (BBL)

Melakukan Pengisapan Lendir

25 Q.86KEB01.032.1 pada
Bayi
Melakukan Tatalaksana Bayi
26 Q.86KEB01.041.1
Prematur
27 Q.86KEB01.042.1 Melakukan Blue Light Therapy

28 Q.86KEB01.044.1 Melakukan Resusitasi Bayi

Melakukan Tatalaksana Awal pada
29 Q.86KEB01.045.1
Bayi Baru Lahir (BBL) Bermasalah

30 Q.86KEB01.046.1 Melakukan Rujukan Pasien/Klien

Melakukan Asuhan Bayi Sehari-

31 Q.86KEB01.047.1
Hari

Melakukan Asuhan pada Bayi

32 Q.86KEB01.048.1 dengan Masalah yang Lazim
Timbul

Melakukan Pemberian Imunisasi

33 Q.86KEB01.050.1
Sesuai Program
Melakukan Pelaporan Kejadian
34 Q.86KEB01.051.1
Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
Melakukan Pemeriksaan Tumbuh
35 Q.86KEB01.052.1
Kembang Bayi dan Balita
Melakukan Pemberian Imunisasi
36 Q.86KEB01.058.1
Tetanus Toxoid (TT)
Melakukan Pemeriksaan pada Ibu
37 Q.86KEB01.059.1
Hamil
Pemberian Makanan
Tambahan (PMT) pada Ibu
38 Q.86KEB01.060.1
Hamil Kurang
Energi Kronik
Melakukan (KEK)
Pemeriksaan
39 Q.86KEB01.062.1
Cardiotocography (CTG)

Melakukan Skrining Kehamilan

40 Q.86KEB01.064.1
Risiko Tinggi
Melakukan Tatalaksana Awal
pada Ibu Hamil dengan Penyulit
41 Q.86KEB01.065.1
Obstetri
Melakukan Pemeriksaan pada Ibu
42 Q.86KEB01.071.1
Bersalin
Melakukan Asuhan Persalinan Kala
43 Q.86KEB01.073.1
I
Melakukan Asuhan Persalinan Kala
44 Q.86KEB01.074.1
II
Melakukan Asuhan Persalinan Kala
45 Q.86KEB01.075.1
III
 Melakukan Asuhan Persalinan Kala
46 Q.86KEB01.076.1
IV
Melakukan Asuhan Pre dan Post
47 Q.86KEB01.087.1
Operasi Obstetri Ginekologi

48 Q.86KEB01.090.1 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas

Melakukan Pemeriksaan pada
49 Q.86KEB01.096.1
Akseptor Keluarga Berencana (KB)

Melakukan Pemberian Kontrasepsi

50 Q.86KEB01.097.1
Oral dan Suntikan

51 Q.86KEB01.099.1 Melakukan Pemberian Kondom

52 Q.86KEB03.116.1 Melakukan Promosi Kesehatan

Tanggal Mengetahui, Kepala

Puskesmas

Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial / Mitra Berstari

No Na Jabat Tanda Tangan

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)

Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi)
terhadap kewenangan klinis yang diusulkan sebanyak …..

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim

Kredensial
(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan
penilaian)

( _)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
Tanggal:
Catatan

Menerangkan:
Kesimpulan:
(diisi) (nama
tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
*diberikan/tidak diberikan kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)
Berlaku sampai dengan: Ditetapkan
oleh:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang

dr. H. ACHMAD MUCLIS, MARS

Pembina Tingkat I
NIP. 19720130 200604 1 009