KARTU ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Puskesmas : Gunung Kaler Bulan : Juli 2023

Nama Pasien : Tn. m Masalah Keperawatan : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
Alamat : Kp.Gunung kidul rt.8/2 Petugas/Perawat : Ns. Daman Huri,S.Kep

Tanggal Pengkajian Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD

Keperawatan Petugas
04 Juli DS: Kategori : Fisiologis Manajemen Jalan Nafas -Memonitor pola nafas pasien S: Pasien mengatakan masih Daman
2023 -pasien mengatakan Subkategori : I.01011 -Memonitor jumlah sputum dan warna batuk dan nafas masih sesak Huri
batuk terus menerus Respirasi Observasi: -Memonitor bunyi nafas tambahan Pasien mengatakan secret
-Pasien mengatakan Kode.D.0149 Bersihan -monitor pola nafas -Menganjurkan pasien atur posisi semi masih ada namun sdh mulai
Dx. Medis : sekret susah kluar Jalan nafas Tidak -monitor jumlah sputum dan fowler atau fowler bila batuk dan sesak bisa kluar
TB Paru -Pasien mengatakan efektif warna -memberikan minum hangat
nafas agak sesak bila -monitor bunyi nafas tambahan -Memberikan tindakan oksigenasi bila O: -pasien masih lemas
batuk Terapeutik: diperlukan -TD : 120/80 mmHg
DO: -Atur posisi semi fowler atau -Menganjurkan pasien minum 2 L sehari -P: 24x/i
-Pasien tampak lemas fowler -Mengajarkan pasien tekhnik batuk -N: 84x/i
-TD: 110/70 -berikan minum hangat efektif dan Tarik nafas dalam ,dilakukan -S: 36,5 ‘C
-P: 28x/i -berikan oksigen jika perlu sesering mungkin selama 10 menit
-N: 80x/i Edukasi: -Berkolaborasi dengan Dokter pemberian A: Masalah Belum teratasi
-S: 36’C -anjurkan klien asupan cairan obat bronkodilator ,ekspektoran P : Intervensi
2000ml/hari,jika tidak dilanjutkan/kontrol
kontraindikasi
-Ajarkan tekhnik batuk efektif
Kolaborasi:
-kolaborasi pemberian obat
bronkodilator,ekspektoran

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas

Dr.Ahmad sobari Ns.Daman Huri., S.Kep

NIP. 197807052009021004 NIP.198012042011011002
 KARTU ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Puskesmas : Gunung Kaler Bulan : Agustus 2023
Nama Pasien : Tn. A Masalah Keperawatan : Defisit Nutrisi
Alamat : Rancagede bolang Petugas/Perawat : Ns.Daman Huri, S.Kep
Tanggal Pengkajian Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan Petugas
08 Agustus DS : Kategori : Fisiologis Manajemen Nutrisi -Tentukan program diet dan pola makan S: Daman
2023 -Pasien Subkategori : Nutrisi I.03119 klien dan bandingkan dengan makanan -Klien mengatakan masih huri
mengatakan nafsu dan cairan Observasi: yang dapat dihabiskan klien. Mual
Dx. Medis: makannya Kode.D.0019 Defisit -Identifikasi status nutrisi -Berikan makanan cair yang -Klien mengatakan nafsu
DM menurun Nutrisi -monitor asupan makanan sehari mengandung zat makanan rendah gula makan kurang
-Pasien -Identifikasi makanan yang (nutrient) dan elektrolit dengan segera O:
mengatakan disukai klien jika klien sudah dapat mentoleransinya -Klien masih tampak lemas
lemas, mual dan -Monitor stiap hari berat badan melalui oral, -Klien makan ½ porsi
ingin muntah. klien -Timbang berat badan setiap hari atau -BB klien masih 58 kg
DO : Terapeutik: sesuai dengan indikasi, Porsi yang A:
-Pasien terlihat -Lakukan oral higyene sebelum sedikit tapi sering membantu menjaga Defisit nutrisi belum
lemas makan pemasukan dan rangsangan mual teratasi.
-Berat badan -Sajikan makanan secara muntah. P:
menurun menarik dan suhu yang sesuai -Kolaborasi dengan ahli diet/Petugas -Lanjutkan diet makan, dan
BB sebelum -berikan makanan tinggi serat Gizi tentang diet DM pantau pemenuhan nutrisi
sakit : 62 kg untuk mencegah konstipasi klien.
BB setelah sakit : -berikan makanan tinggi kalori -Beri makan dalam porsi
58 kg dan tinggi protein kecil tapi sering
Edukasi: -Motivasi klien untuk
-ajarkan diet porsi kecil tapi menghabiskan makanannya
sering
Kolaborasi:
-Kolaborasi dapat Zink

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas

Dr.Ahmad sobari Ns.Daman Huri., S.Kep

NIP. 197807052009021004 NIP.198012042011011002
 KARTU ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Puskesmas : Gunung Klaer Bulan : September 2023
Nama Pasien : Ny. R Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
Alamat : Kp.Carenang Gunung Kaler Petugas/Perawat : Ns.Daman Huri., S.Kep

Tanggal Pengkajian Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD

Keperawatan Petugas
13 DS : Klien mengatakn Nyeri Akut Manajemen Nyeri -Mengkaji secara komprehensif terhadap S : klien mengatakan masih Daman
September nyeri dikepala dan tidak ( D.0077) b/d agen 1.Kaji secara komprehensif nyeri termasuk lokasi,karakteristik, nyeri dikepala dan berat Huri
2023 nyaman di tengkuk pencidera fisiologis terhadap nyeri termasuk durasi, frekuensi, kualitas ,intensitas nyeri ditengkuk
lokasi,karakteristik, durasi, -Mengajarkan cara tekhnik relaksasi nafas O: Klien tampak lesu,
Dx. Medis: DO: Klien tampak lesu, frekuensi, kualitas ,intensitas dalam TD: 170/90,
Hipertensi TD: 170/90, nyeri -Mengkaji tipe dan sumber nyeri P: 20x/I,
P: 20x/I, 2.Mengajarkan cara tekhnik -Berkolaborasi pemberian analgetik N: 80x/I,
N: 80x/I, relaksasi nafas dalam -Meningkatkan istirahat S: 36 ‘C
S: 36 ‘C 3.Kaji tipe dan sumber nyeri -Monitor penerimaan pasien tentang A: Masalah belum teratasi
4.Kolaborasi pemberian manajemen nyeri P: Intervensi dilanjutkan
analgetik Klien control ulang
5.Tingkatkan istirahat
6.Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas

Dr.Ahmad sobari Ns.Daman Huri., S.Kep

NIP. 197807052009021004 NIP.198012042011011002
 KARTU ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Puskesmas : Gunung Kaler Bulan : Oktober 2023
Nama Pasien : Ny. T Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
Alamat : kandawati Petugas/Perawat : Ns.Daman Huri., S.Kep
Tanggal Pengkajian Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan Petugas
06 Oktober DS : Domain 12 : Domain 1 : Fisiologi Dasar - Menganjurkan untuk istirahat yang S : Pasien mengatakan nyeri Daman
2023 Pasien mengatakan Kenyamanan Kelas 1 - Kelas E : peningkatan cukup untuk memfasilitasi nyeri pada ulu hati Huri
nyeri pada ulu hati : Kenyamanan Fisik kenyamanan fisik - Mengajarkan tekhnik nafas dalam O : klien tampak meringis
DO : Nyeri Akut (00132) - Memberikan kompres air hangat kesakitan, skala 3
- P: Meningkatnya 1400manajemen nyeri -Menganjurkan makan makanan porsi A : masalah dalam belum
Dx.Medis: asam lambung - Lakukan pengkajian nyeri kecil tapi sering teratasi
Grastitis - Q: nyeri seperti secara komprehensif termasuk P : lanjutkan intervensi
teriris-riris lokasi karakteristik, frekuensi,
- R: perut bagian kiri durasi dan faktor presipitasi
atas - Anjurkan untuk istirahat yang
- S: skala 4 cukup untuk memfasilitasi nyeri
- T: nyeri menetap - - Ajarkan tekhnik nafas dalam
Klien tampak meringis
kesakitan
Hasil TTV :
- Suhu: 36°C
- Nadi : 88x/mnt
- Tekanan
darah:130/90

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas
 Dr.Ahmad sobari Ns.Daman Huri., S.Kep
NIP. 197807052009021004 NIP.198012042011011002

KARTU ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Puskesmas : Pagedangan Bulan : November 2023
Nama Pasien : An. B Masalah Keperawatan : Bersihan Jalan nafas tidak efektif
Alamat : Desa jatake Petugas/Perawat : Ns. Neneng H., S.Kep
Tanggal Pengkajian Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan Petugas
08 DS : Kategori : Fisiologis Manajemen Jalan Nafas mengawasi frekuensi pola nafas S: Neneng
November -Ibu klien mengatakan Subkategori : I.01011 -monitor jumlah sputum,warna -Ibu klien mengatakan anak
2023 nafas anaknya sesak Respirasi Observasi: -Memberikan minum jahe madu sudah tidak sesak nafas
-Ibu klien mengatakan Kode.D.0149 -mengawasi frekuensi pola nafas -aMenganjurkan klien asupan cairan O:
anaknya batuk, Bersihan Jalan nafas -monitor jumlah sputum,warna 2000ml/hari -Pernafasan sudah kembali
bersinbersin, hidung Tidak efektif Terapeutik: Kolaborasi: normal, nadi sudah kembali
Dx.Medis: tersumbat dan ingus -Berikan minum jahe madu -Kolaborasi dengan dokter untuk normal, dan batuk sudah
Ispa meleleh Edukasi: pemberian obat reda dan klien tidak gelisah
(anak) -anjurkan klien asupan cairan bronkodilator,ekspektoran lag
DO : 2000ml/hari A:
-Anak tampak sesak nafas Kolaborasi: -Masalah teratasi
-Batuk disertai pilek dan -Kolaborasi pemberian obat Suhu : 36,5°C
bersin bronkodilator,ekspektoran Nadi : 80x/m Pernafasan:
-Hidung tersumbat dan 24x/i
ingus meleleh TD : -
-Anak tampak gelisah P:
-Pernafasan cepat (RR= -Intervensi dipertahankan,
24 x/menit observasi tanda-tanda
-Saat batuk pasien tampak vital,anjurkan memberkan
sesak nafas pada malam posisi yang nyaman kepada
hari klien
-Nadi 88 x/menit
-Auskultasi Bunyi Nafas

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas
 Dr. Eddy Riris Anita Ns. Neneng Hasanah., S.Kep
NIP. 19700619200220003 NIP.198308102008012007
KARTU ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Puskesmas : Pagedangan Bulan : Desember 2023
Nama Pasien : Ny. S Masalah Keperawatan : Nyeri Kronis
Alamat : Desa Cijantra Petugas/Perawat : Ns. Neneng Hasanah., S.Kep
Tanggal Pengkajian Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD
Keperawata Petugas
n
22 DS: Kategori: Manajemen Nyeri. I.08238 Mengidentifikasi S: Neneng
November - Pasien mengatakan nyeri di Pasikologis Observasi: lokasi,karakteristik.durasi, -Pasien mengatakan nyeri di
2023 dada kiri (payudara) sejak 4 bulan Subkategori: -Identifikasi lokasi,karakteristik.durasi, frekuensi, dada kiri belum berkurang -
yang lalu Nyeri dan frekuensi, kualitas,intensitas nyeri kualitas,intensitas nyeri masih seperti tertusuk-
Dx.Medis: - Pasien mengatakan nyeri saat kenyamanan -Identifikasi respon nyeri verbal nyeri,respon nyeri tusuk
Ca. banyak beraktivitas Kode. 0078. -Identifikasi factor yang memperberat dan verbal,factor yang O:
Mamae - P: nyeri akibat benjolan di area Nyeri Kronis memperingan nyeri memperberat dan - Terlihat ada masa pada
dada (payudara) yang membesar Terapeutik: memperingan nyeri dada kiri pasien
- Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk -Berikan tekhnik non farmakologis untuk -Mengajarkan tekhnik -pasien tampak meringis
- R: nyeri terasa di area dada mengurangi rasa nyeri Relaksasi Nafas Dalam -TD : 130/80 mmHg
sampai ke ketiak -kontrol Lingkungan yang memperberat rasa untuk mengurangi rasa -P: 20x/i
- S: skala nyeri 4 nyeri nyeri -N: 88x/i
- T: nyeri berlangsung hilang -Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam -Menganjurkan Lingkungan -S: 36,5 ‘C
timbul pemilihan strategi meredakan nyeri yang nyaman yang A:
DO: Edukasi: memperberat rasa nyeri -Masalah Belum teratasi
- Pasien terlihat meringis Ajarkan tekhnik nonfarmakologis untuk -Berkolaborasi dengan P:
- Terdapat benjolan di area dada mengurangi rasa nyeri Dokter untuk pemberian -Intervensi dilanjutkan
(payudara) yang membesar -Anjurkan menggunakan anlgesik secara tepat anlgetik pasien dianjurkan control
dengan konsistensi padat Kolaborasi: ulang
-Kolaborasi pemberian analgetik

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas
 dr. Eddy Riris Anita Ns. Neneng Hasanah., S.Kep
NIP. 19700619200220003 NIP.19830810208012007
KARTU ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Puskesmas : Pasir Nangka Bulan : Januari 2023
Nama Pasien : Ny. M Masalah Keperawatan : Nyeri akut
Alamat : Desa kadu sirung Petugas/Perawat : Ns. Neneng Hasanah., S.Kep
Tanggal Pengkajian Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD
Keperawata Petuga
n
s
16 DS : Katgori I. 08238 Manajemen Nyeri Mengidentifikasi lokasi, S: Neneng
Januari : Observasi karakteristik, durasi, P: Nyeri karena tindakan sc di abdomen
2023 Klien mengatakan nyeri pada Psikolog -Identifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas, Q: seperti tertusuk-tusuk
bagian luka jahitan is durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri R: di daerah abdomen
Dx.Medi Subkate intensitas nyeri -Mengidentifikasi skala S: skala 6
s: P: Nyeri karena tindakan sc gri : -Identifikasi skala nyeri nyeri T:nyeri dirasakan saat darah keluar dari jalan lahir
Infeksi di abdomen Nyeri -Monitor efek samping -Memonitor efek samping O : Klien tampak meringis
Pasca Q: seperti tertusuk-tusuk dan penggunaan analgetik penggunaan analgetik A : Masalah belum teratasi
Persalin R: di daerah abdomen Keaman -Memfasilitasi istirahat dan P : Lanjutkan Intervensi
an S: skala 7 an Terapeutik tidur klien Observasi
T:nyeri dirasakan saat darah D.0077 -Fasilitasi istirahat dan tidur -Mempertimbangkan jenis  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
keluar dari jalan lahir Nyeri -Pertimbangkan jenis dan sumber dan sumber nyeri dalam intensitas nyeri
Akut nyeri dalam pemilihan strategi pemilihan strategi  Identifikasi skala nyeri
DO: meredakan nyeri meredakan nyeri  Monitor efek samping penggunaan analgetik
-klien tampak menahan nyeri -Menjelaskan penyebab, periode Menjelaskan penyebab, Terapeutik
-tampak tanda-tanda dan pemicu nyeri periode dan pemicu nyeri  Fasilitasi istirahat dan tidur
inflamasi di area perineum -Menjelaskan strategi meredakan Menjelaskan strategi  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
klien nyeri meredakan nyeri meredakan nyeri
-hasil TTV: -Mengajarkan teknik non Mengajarkan teknik non Edukasi
TD : 120/70 mmHg, farmakologis untuk mengurangi farmakologis untuk  Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
N : 87x/menit, rasa nyeri- mengurangi rasa nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
rr: 17x/menit, -Berkolaborasi pemberian
S : 38,3  Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
analgetic, jika perlu Kolaborasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
Kolaborasi pemberian analgetic, jika perlu
analgetic, jika perlu

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas
 Dr, Eddy Riris Anita T Ns. Neneng Hasanah., S.Kep
NIP. 19700619200220003 NIP.198308102008012007
KARTU ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Puskesmas : Pasir Nangka Bulan : Juni 2022
Nama Pasien :NY b Masalah Keperawatan : Nyeri Kronis
Alamat :malang nengah Petugas/Perawa : Ns. Neneng Hasanah., S.Kep
Tanggal Pengkajian Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan Petugas
22 DS: Kategori: Manajemen Nyeri. I.08238 Mengidentifikasi S: Neneng
Februari - Pasien mengatakan nyeri di dada Pasikologis Observasi: lokasi,karakteristik.durasi, -Pasien mengatakan nyeri di
2023 kiri (payudara) sejak 4 bulan yang Subkategori: -Identifikasi lokasi,karakteristik.durasi, frekuensi, dada kiri belum berkurang -
lalu Nyeri dan frekuensi, kualitas,intensitas nyeri kualitas,intensitas nyeri masih seperti tertusuk-
Dx.Medis: - Pasien mengatakan nyeri saat kenyamanan -Identifikasi respon nyeri verbal nyeri,respon nyeri tusuk
Ca. banyak beraktivitas Kode. 0078. -Identifikasi factor yang memperberat dan verbal,factor yang O:
Mamae - P: nyeri akibat benjolan di area Nyeri Kronis memperingan nyeri memperberat dan - Terlihat ada masa pada
dada (payudara) yang membesar Terapeutik: memperingan nyeri dada kiri pasien
- Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk -Berikan tekhnik non farmakologis untuk -Mengajarkan tekhnik -pasien tampak meringis
- R: nyeri terasa di area dada mengurangi rasa nyeri Relaksasi Nafas Dalam -TD : 130/80 mmHg
sampai ke ketiak -kontrol Lingkungan yang memperberat rasa untuk mengurangi rasa -P: 20x/i
- S: skala nyeri 4 nyeri nyeri -N: 88x/i
- T: nyeri berlangsung hilang -Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam -Menganjurkan Lingkungan -S: 36,5 ‘C
timbul pemilihan strategi meredakan nyeri yang nyaman yang A:
DO: Edukasi: memperberat rasa nyeri -Masalah Belum teratasi
- Pasien terlihat meringis Ajarkan tekhnik nonfarmakologis untuk -Berkolaborasi dengan P:
- Terdapat benjolan di area dada mengurangi rasa nyeri Dokter untuk pemberian -Intervensi dilanjutkan pasien
(payudara) yang membesar -Anjurkan menggunakan anlgesik secara tepat anlgetik dianjurkan control ulang
dengan konsistensi padat Kolaborasi:
-Kolaborasi pemberian analgetik

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas
 Dr. Eddy Riris Anita Ns. Neneng Hasanah., S.Kep
NIP. 198308102008012007 NIP.198308102008012007