Menggunakan KOP Surat Lembaga

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

.............................selaku.......................................yang mewakili secara sah untuk dan atas nama
pribadi dan....................................berdasarkan Surat Keputusan/Penunjukan
Nomor...................................................... tanggal.................
tentang....................dari..................................berjanji untuk menjunjung tinggi amanah yang diberikan
bank bjb dan oleh karena itu akan selalu menjunjung tinggi integritas moral, obyektivitas,
akuntabilitas, keterbukaan dan kejujuran dalam menjalankan amanah bantuan CSR bank bjb,
menyatakan bahwa:
1. Seluruh keputusan dalam penyaluran dan penggunaan bantuan CSR bank bjb telah dan akan
dibuat dengan semata-mata bagi kepentingan umum serta tidak bertentangan dengan ketentuan
yang berlaku;
2. Baik secara langsung maupun tidak langsung, tidak akan mengambil keuntungan atau
memperkaya diri untuk kepentingan pribadi atau golongan;
3. Baik secara langsung maupun tidak langsung, tidak akan menempatkan diri pada situasi dan
keadaan yang akan menimbulkan konflik kepentingan dalam penyaluran dan penggunaan dana
yang akan disalurkan;
4. Akan melaksanakan tanggung jawab kami sepenuhnya baik secara administratif maupun
secara materil atas pelaksanaan penyaluran, penggunaan dan dalam pertanggungjawaban
Bantuan;
5. Akan bertanggung jawab baik secara moril kepada pihak bank bjb pada khususnya dan pada
masyarakat pada umumnya, maupun secara materil di hadapan hukum yang berlaku di
Indonesia, apabila kami melanggar pernyataan yang telah kami buat ini;
6. Tidak akan memberikan apapun, uang, barang, jasa atau lainnya kepada pihak bank bjb
ataupun kepada pihak lainnya yang bertentangan dengan ketentuan yang berlaku;
7. Kegiatan yang akan dibiayai oleh dana CSR bank bjb bukan merupakan kegiatan yang telah
dibiayai maupun dianggarkan oleh Pemerintah Daerah, Pemerintah Pusat ataupun
Lembaga/pihak lainnya, kecuali kegiatan yang dilaksanakan secara konsorsium.

......................, ......................
Pemberi Pernyataan,

Materai 10,000 dan Cap

(Nama /Jabatan)

SAKSI-SAKSI :
1. Nama : ................................................. (TANDATANGAN)
Jabatan : .................................................

2. Nama : ................................................. (TANDATANGAN)

Jabatan : .................................................
Menggunakan KOP Surat Lembaga

SURAT PEMBERITAHUAN REKENING

…………,
………………2022
Nomor : ……………. Kepada.Yth :
Sifat : Penting ……………………………….
Lampiran : ........................ di
Perihal : Pemberitahuan Nomor Rekening Tempat

Menindaklanjuti surat kami nomor….tanggal………perihal ...........

(Permohonan Bantuan Dana........... ), dengan ini kami beritahukan bahwa untuk
kegiatan............yang akan dibiayai dari dana CSR bank bjb akan ditampung di
rekening …………….. di bank …….. dengan nomor rekening ……………. atas
nama …………………………..

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

(cap/stempel)

……………………. …………………….

(Ketua)
(Bendahara)

Mengetahui

(cap/stempel)

…………………….

(Ketua Yayasan/DKM)