PIMPINAN

SERIKAT BURUH BANDUNG

(PSBB)
PT. SEIKOU SEAT COVER
KABUPATEN BANDUNG
Sekretariat: Jl. Raya Kopo Katapang KM 11,2 No. 90 Kabupaten Bandung

FORMULIR CALON ANGGOTA

PSBB PT. SEIKOU SEAT COVER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ____________________________________________________
No. Induk KTP : ____________________________________________________
No. Induk Kerja : ____________________________________________________
Departemen : ____________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : ____________________________________________________
Alamat Rumah : ____________________ RT __ RW __ Lurah/Desa __________
Kecamatan _____________ Kota/Kab _____________________
Agama : ____________________________________________________
Pendidikan Terakhir : ____________________________________________________
Status Perkawinan : ____________________________________________________
No. BPJS TK : ____________________________________________________
No. Telp/Hp : ____________________________________________________
Status Kerja : Tetap Kontrak Outsourcing
Tanggal Masuk Kerja : Tanggal ____ Bulan ____________ Tahun _________________

Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai anggota PSBB PT. Seikou Seat Cover dan dengan
diterimanya saya sebagai anggota, maka saya bersedia mematuhi semua kebijakan organisasi
sebagaimana tertuang dalam AD/ART PSBB PT. Seikou Seat Cover dan peraturan lainnya
yang berlaku.
Demikian surat pendaftaran ini saya buat dengan benar dan sungguh – sungguh tanpa paksaan dari
pihak manapun.
Bandung, ___________________________

( _______________________ )