BERITA ACARA PENGGANTIAN PIMPINAN RUMAH SAKIT

SEBAGAI LAMPIRAN DARI PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

BPJS KESEHATAN CABANG PADANG
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) dr. SADIKIN
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN TAHUN 2019
NOMOR PKS: 723/KTR/11-04/2018
NOMOR PKS: 005/001/RSU-DRS/I/2019
NOMOR BA: ….
NOMOR BA: ….

Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di Padang, pada hari Kamis tanggal
Dua Puluh Dua Bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan Belas
(22-08-2019), oleh dan antara:

I. ASYRAF MURSALINA, selaku Kepala Kantor Badan Penyelenggara jaminan

Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) Cabang Padang berdasarkan Keputusan
Direksi Nomor: 2399/Peg-04/0918 tanggal 25 September 2018 yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan Khatib Sulaiman No. 52, Kota Padang,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, bertindak untuk dan atas
nama serta sah mewakili BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK
KESATU;
II. dr. ARLINA AZRA, Sp.PK, selaku Kepala UPT Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) dr. Sadikin berdasarkan Surat Keputusan Walikota Pariaman Nomor:
UP.022/KEP/WAKO-2019 tanggal 2 Mei 2019 yang berkedudukan dan
berkantor di Jln Nostalgia Desa Kp Gadang Padusunan Kec Padang Timur,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
dr. Sadikin, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

1
Pihak I Pihak II
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK. PARA PIHAK dengan
ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sebelum ditandatanganinya

Kesepakatan Bersama ini telah saling mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerja
Sama tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta
Program Jaminan Kesehatan Nomor 723/KTR/11-04/2018 dan
005/001/RSU-DRS/I/2019 tanggal 31 Desember 2018 yang selanjutnya
disebut Perjanjian Induk;
2. Bahwa terdapat Surat Pemberitahuan dari Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) dr. Sadikin Nomor: 005/648/RSU-DRS/VIII/2019 Tanggal
21 Agustus 2019 perihal Pemberitahuan Penggantian Kepala RS.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk
menandatangani Berita Acara Penggantian Pimpinan Rumah Sakit dengan
ketentuan sebagai berikut:

1. Bahwa sehubungan dengan adanya Surat Keputusan Walikota Pariaman

Nomor: UP.022/KEP/WAKO-2019 tanggal 2 Mei 2019 tentang Pengangkatan
Pegawai Negeri Sipil Dalam Jabatan Kepala Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Sadikin Pariaman di Lingkungan Pemerintah Kota Pariaman, maka yang
awalnya berdasarkan perjanjian induk Nomor 723/KTR/11-04/2018 dan
005/001/RSU-DRS/I/2019 yang berhak mewakili Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) dr. Sadikin sebagai PIHAK KEDUA adalah dr. Hendri Putra.
selaku Kepala Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr. Sadikin, setelah
keluarnya Keputusan tersebut dr. Arlina Zahra, Sp.PK resmi menjadi Kepala
UPT Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr. Sadikin yang baru dan sah
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Kepala UPT Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD) dr. Sadikin;

2
Pihak I Pihak II
2. Bahwa Penggantian Pimpinan tersebut mulai berlaku efektif sejak tanggal
22 Agustus 2019;

3. Pasal-pasal lain yang tidak diubah dalam Berita Acara ini, tetap diberlakukan
dan mengikat PARA PIHAK sebagaimana yang tertuang dalam Perjanjian
Induk;

4. Berita Acara Kesepakatan ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Induk.

Demikian Berita Acara Kesepakatan Bersama ini ditandatangani oleh PARA

PIHAK, dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
CABANG PADANG dr. SADIKIN

ASYRAF MURSALINA dr. ARLINA AZRA, Sp.PK

3
Pihak I Pihak II