DESA BALEGEDE

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

01-10-2021 3203240403720001 SAIR

01-10-2021 3203245107840004 DARIAH
01-10-2021 3203246003730011 SATI
01-10-2021 3203245906020006 RIKA YULIANTI
01-10-2021 3203240310930002 TATANG SOLIHIN
01-10-2021 3203245804800004 NURYATI
01-10-2021 3203246409930003 DARYANTI
01-10-2021 3203246706030002 DINI NURSYPAH
01-10-2021 3203240101610006 OMAN
01-10-2021 3203240812800002 SURYANA
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

09-03-1972 LAKI-LAKI Jawa_Barat

11-07-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat
20-03-1973 PEREMPUAN Jawa_Barat
19-06-2002 PEREMPUAN Jawa_Barat
01-07-1993 LAKI-LAKI Jawa_Barat
18-04-1980 PEREMPUAN Jawa_Barat
24-09-1993 PEREMPUAN Jawa_Barat
17-06-2003 PEREMPUAN Jawa_Barat
01-01-1961 LAKI-LAKI Jawa_Barat
08-12-1980 LAKI-LAKI Jawa_Barat
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
PROVINSI PUSKESMAS)

Kab. Cianjur KP BUNISRARI 082316751101

Kab. Cianjur KP MIDUANA 082316717596
Kab. Cianjur KP CIAWITALI 08521602142
Kab. Cianjur KP TANJAKAN ARTIM 0855249948645
Kab. Cianjur KP PASIR BARU 085220731359
Kab. Cianjur KP LEMBUR LAMPING 083104019628
Kab. Cianjur KP PASIR BARU 085624833659
Kab. Cianjur KP MANDALAJAYA 083116514895
Kab. Cianjur KP LEMBUR LAMPING 087736438963
Kab. Cianjur KP POJOK 083825327555
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
Penyakit Hipertensi
Kolesterol Tinggi Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
Penyakit Hipertensi
 PTM POSBINDU TAHUN 2021

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi

Penyakit Asma
Penyakit Hipertensi

Penyakit Asma
Kolesterol Tinggi
Penyakit Jantung
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA TIDAK YA TIDAK 120

YA YA YA TIDAK 140
YA YA YA TIDAK 160
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
YA TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK YA TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
YA YA YA TIDAK 130
YA YA TIDAK TIDAK 160
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL
BADAN(CM) (KG)

80 152 50 61 127 g/dl

80 153 48 76 145 g/dl
100 155 59 74 130 g/dl
60 145 40 54 110 g/dl
80 160 53 54 112 g/dl
90 156 57 72 114 g/dl
70 148 42 61 110 g/dl
80 154 52 66 115 g/dl
90 152 54 67 125 g/dl
90 160 52 66 110 g/dl
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA