DESA BALEGEDE

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

05-11-2021 3203240607740012 SAMAN

05-11-2021 3203245102730014 IDAS
05-11-2021 3203244506600005 KOKOM
05-11-2021 3203241605830001 AGUS SURYANA
05-11-2021 3203244702970002 RATNA SUMINAR
05-11-2021 3203245405780003 NANI
05-11-2021 3203244608030001 NITA
05-11-2021 3203245702670005 AMINAH
05-11-2021 3204404308860013 IMAS ROHIMAH
05-1-2021 3203240707810007 ONAR TARYABA
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

06-07-1974 LAKI-LAKI Jawa_Barat

11-02-1973 PEREMPUAN Jawa_Barat
05-06-1960 PEREMPUAN Jawa_Barat
16-05-1983 LAKI-LAKI Jawa_Barat
07-02-1997 PEREMPUAN Jawa_Barat
14-05-1978 PEREMPUAN Jawa_Barat
06-08-2003 PEREMPUAN Jawa_Barat
17-02-1967 PEREMPUAN Jawa_Barat
03-08-1986 PEREMPUAN Jawa_Barat
07-07-1981 LAKI-LAKI Jawa_Barat
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
PROVINSI PUSKESMAS)

Kab. Cianjur KP LEMBUR TENGAH 085723142320

Kab. Cianjur KP LEMBUR TENGAH 085722141381
Kab. Cianjur KP TARENGTONG 081563273475
Kab. Cianjur KP TARENGTONG 081563273475
Kab. Cianjur KP PASIR BARU 082316088416
Kab. Cianjur KP PASIR BARU 082216088416
Kab. Cianjur KP CIAWITALI 08862994125
Kab. Cianjur KP DATAR KUPA 085798622633
Kab. Cianjur KP PASIR BARU 083126247502
Kab. Cianjur KP MANDALAJAYA 085795356835
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA
SLTA LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Kolesterol Tinggi Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
Penyakit Hipertensi
 PTM POSBINDU TAHUN 2021

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi

Penyakit Asma
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi
Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK YA YA TIDAK 130

YA YA YA TIDAK 150
YA YA YA TIDAK 170
TIDAK YA YA TIDAK 110
TIDAK YA TIDAK TIDAK 100
YA YA YA TIDAK 150
YA YA YA TIDAK 110
YA YA YA TIDAK 140
YA YA YA TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL
BADAN(CM) (KG)

80 157 47 55 154 g/dl

90 150 54 69 110 g/dl
90 153 49 70 126 g/dl
70 165 52 66 110 g/dl
70 150 46 50 118 g/dl
90 154 57 70 117 g/dl
70 154 46 44 109 g/dl
100 155 56 70 120 g/dl
100 153 55 71 110 g/dl
70 157 49 60 100 g/dl
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA