KERANGKA ACUAN

PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN

PASIEN
I. Pendahuluan
Dalam memberikan pelayanan kepadamasyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada
dan seluruh karyawan berkomit menuntuk memberikan pelayanan yang bermutu dan
peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang
bekerja di Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti di seluruh jajaran
yang ada di UPTD Puskesmas Kampung baru, Kepala Puskesmas, penanggungjawab
pelayanan klinis, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu di susun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan
pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2018.

II. Latar Belakang

A. Meskipun tidak pernah dilaporkan secara tetuli stetapi kejadian kesalahan dalam
ruang kartu pendaftaran sering terjadi, seperti kehilangan status pasien,
kesalahan identifikasi pasien
B. Meskipun tidak pernahd ilaporkan secara tertulis tetapi kejadian kesalahan
pemberian obat pernah terjadi
C. Laboratorium empunyai peran yang sangat penting dalam menegakkan diagnose
suatu penyakit, tetapi pada pelaksanaannya tidak maksimal karena kekurangan
alat dan bahan
D. Pilihan prioritas:Berdasarkan alasan di atas, maka prioritas pelayanan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas Kampung baru adalah :
a. Ruang kartu dan rekam medik
b. Ruang KB dan BKIA
c. Ruang umum dan lansia
d. Ruang gizi
e. Ruang umum dan lansiar
f. Ruang laboratorium
g. Ruang gigi
III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA
A. PENGORGANISASIAN :

Pelindung
KepalaPuskesmas

WakilManajemen
Mutu

Ketua Tim PMKP

Pokjapelayanan PokjaPenunjang PokjaObat

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja:
Ketua tim PeningkatanMutu KeselamatanPasien bertugas melakukan
koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai dengan monitoring
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di UPTD Puskesmas
Kampung Baru. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi
pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim Peningkatan
Mutu Keselamatan Pasien bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen
Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim PeningkatanMutu
KeselamatanPasien mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk
memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi
permasalahan.
2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim
PeningkatanMutu Keselamatan Pasien dalam bentuk laporan bulanan. Ketua
 tim Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien melaporkan kegiatan Peningkatan
Mutu Keselamatan Pasien kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan
kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.

IV. Tujuan
A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di UPTD Puskesmas
Kampung Baru
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutupelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

o
A Penilaian kinerja pelayanan klinis
B Sasaran Keselamatan Pasien
1.Memilih dan menetapkan
indikator mutu pelayanan klinis
dan sasaran Keselamatan Pasien
2.Menyusun padoman penilaian
kinerja pelayanan klinis
3.Melaksanakan penilaian kinerja
pelayanan klinis
4.Melakukan analisis kinerja
pelayanan klinis
5.Melaksanakan tindak lanjut hasil
analisis kinerja pelayanan klinis
1.Memonitor pelaksanaan sasaran
keselamatan pasien setiap unit
kerja
2.Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan sentinel, KTD, dan
KNC
3.Melakukanananalisiskejadian
KTD dan KNC
4.Melakukan tindak lanjut
 C Manajemen risiko
D Diklat Peningkatan Mutu Keselamatan
Pasien
E Peningkatan mutu pelayanan
laboratorium
F Peningkatan mutu pelayanan obat
G Peningkatan mutu pelayanan loket
pendaftaran
VI. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:
A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action
B. Sasaran :
1.Melaksanakan identifikas irisiko
pelayanan obat
2.Melakukan analisis risiko
pelayanan obat
3.Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
1.Menyusun rencana diklat
2.PeningkatanMutu
3.KeselamatanPasien yaitu
mengusulkan diklat tenaga rekam
medis, analis, dokter dan
pelatihan penangan gawat
darurat, penanganan
penanggulangan bencana dan
kebakaran ke dinas kesehatan.
4.Melaksanakan diklat Peningkatan
Mutu Keselamatan Pasien
1.Identifikasi risikopelayanan lab
2.Analisis risiko dan tindak
lanjutnya
3.Pengendalian bahan berbahaya
dan beracun di lab
4.Pemantauan penggunaan APD di
lab
1.Identifikasi risiko pelayanan obat
yaitu membuat rencana
penyusunan obat sesuai alpabet
2.Analisis risiko dan tindak
lanjutnya
1.Identifikasi ketepatan identitas
pasien
2.Meminimalkan kehilangan status
pasien
 1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2018 di pelayanan laboratorium dan
obat
5. Terlaksananya diklat Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien
6. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
7. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
8. Tidak terjadi kesalahan
9. Dalam pelayanan loket pendaftaran

C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

N Kegiatan Sasaran Rincian Sasaran Cara

o Pokok umum Kegiatan Melaksanakan
Kegiatan
A Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun indikator Pertemuan
kinerja pelayanan menetapkan pelayanan klinis pembahasan
pelayanan klinis indikator mutu dan sasaran indikator mutu
klinis diukur pelayanan klinis keselamatan pelayanan klinis
pada dan Sasaran pasien dan sasaran
semua Keselamatan keselamatan
unit Pasien pasien
pelayanan Menyusun Tersusunnya Pertemuan
klinis panduan panduan penilaian pembahasan
penilaian kinerja kinerja klinis panduan
klinis penilaian kinerja
klinis
Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan
melalui sensus data melalui sensus harian
harian sensus harian
Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan
penilaian kinerja data indikator pembahasan
pelayanan klinis kinerja pelayanan capaian
klinis indikator
pelayanan klinis
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kinerja kinerja pelayanan
pelayanan klinis klinis
Melaksanakan Laporan PDCA
 tindak lanjut pelaksanaan
hasil analisis tindak lanjut
kinerja
pelayanan klinis
B Sasaran Tercapain Membuat Tersusunnya Pembuatan
Keselamat yasasaran panduan sistem panduan form pelaporan
an pasien mutupasie pencatatan dan pencatatan dan insiden
n pelaporan pelaporan insiden keselamatanpas
insiden keselamatan ien
keselamatan pasien
pasien
Memonitor Sasaran mutu tiap Monitoring
capaian sasaran unit pelayanan sasaran mutu
keselamatan klinis pada setiap unit
pasien pelayananklinis
Melaksanakan Terkumpulnya Mencatat data
pencatatan dan data kejadian kejadian
pelaporan sentinel, KTD dan sentinel, KTD
sentinel, KTD KNC dan KNC
dan KNC
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kejadian kejadian KTD dan
KTD dan KNC KNC
Melakukan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan
tindak lanjut
C Manajeme Identifikasi Melaksanakan Teridentifikasinya Pertemuan
n resiko analisis identifikasi resiko-resiko pembahasan
resiko resiko pelayanan obat resiko-resiko
pelayanan pelayanan obat pelayanan obat
obat Melakukan Hasil analisis PDCA/FMEA
analisis resiko resiko-resiko
pelayanan obat pelayanan obat
Menyusun Laporan rencana PDCA/ FMEA
rencana tindaklanjut
tindaklanjut
Melaksanakan Laporan PDCA/ FMEA
tindaklanjut pelaksanaan
tindaklanjut
D Diklat Terlaksan Permohonan Terlaksananya Permintaan
 Peningkat anyadiklat dan pendidikan diklat Peningkatan keDinkes untuk
anMutu Peningkat dan pelatihan Mutu Keselamatan pelaksanaan
Keselamat anMutu SDM Pasien diklat
an Pasien Keselamat (Pendidikan dan Peningkatan
an Pasien pelatihan Mutu
penangulanan Keselamatan
benacana dan Pasien
kebakaran,
pelatihan
penanganan
gawatdarurat,
pelatihanpetuga
sanalis,
pelatihanrekam
medis, pelatihan
manual
mutudan audit
internal,
pelatihanmanaje
menpuskesmas)
.
E Peningkat Tercapain Identifikasi Tersusunnya Pertemuan
anMutu y resiko resiko-resiko pembahasan
Pelayanan asasaran pelayanan pelayanan resiko-resiko
Laboratori mutu laboratorium laboratorium pelayanan
um pelayanan laboratorium
laboratoriu Analisis dan Hasil analisis dan PDCA
m tindak lanjut tindak lanjut resiko
pelayanan
laboratorium
Pengendalian Terkendalinya Permintaan
bahan bahan berbahaya keDinkes untuk
berbahaya di di laboratorium pengendalian
laboratorium bahan
berbahaya di
laboratorium
 Pemantauan Petugas Dilakukan audit
penggunaan laboratorium penggunaan
APD di memakai APD APD tiap 3
laboratorium bulan
Pelaksanaan Peralatan Kalibrasi alat
pemantapanmut laboratorium tiap sekali
u internal setahun
Pelaksanaan Petugas Mengikuti
pemantapan laboratorium pelatihan atau
mutu eksternal seminar ttg
pelaksanaan
laboratorium
F Peningkat Tercapain Identifikasi Teridentifikasinya Pertemuan
anMutu ya resiko resiko-resiko pembahasan
Pelayanan sasaran pelayanan obat pelayanan obat resiko-resiko
Obat mutu pelayanan obat
pelayanan Analisis resiko Hasil analisis dan PDCA
obat dan tindak lanjut tindak lanjut
Pemantauan Petugas Audit tiap 3
kebersihan laboratorium bulan
penyediaan
obat
G Peningkat Tidak Identifikasi Peningkatan Pelatihan rekam
anMutu terjadi ketepatan keterampilan medis
Pelayanan kesalahan identitas pasien petugas loket
Loket dalam pendaftaran
Pendaftar pelayanan Meminimalkan Tertatarapinya Pembuatan
an loket kehilangan status pasien di buku ekpedisi
pendaftara status pasien Loket Pendaftaran untuk
n serahterima
status pasien di
setiap
pelayanan
 VII. JADWAL KEGIATAN
2018
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des
Memilih dan menetapkan Indicator mutu
1 pelayanan klinis dan sasaran √
keselamatan pasien
Menyusun pedoman penilaian kinerja
2 √
pelayanan klinis
Monitoring pelaksanaan sasaran
3 √
keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan sentinel, KTD, KPC, KTC dan
4 √
KNC dan melakukan analisis serta
tindak lanjutnya
5 Analisis kinerja pelayanan klinis √
6 Tindak lanjut hasil analisis √
Pertemuan pembahasan pemberian
7 √
obat kepada pasien
8 Analisispemberianobat √
Menyusun tindak lanjut hasil analisis
9 √
pemberian obat
Pertemuan pembahasan pelayanan
10 √
laboratorium
11 Analisis resiko pelayanan laboratorium √
Menyusun tindak lanjut pelayanan
12 √
laboratorium
Pemantauan pemakaian APD di
13 √ √ √
laboratorium
Membuat permintaan kalibrasialat-alat
14 √ √
kesehatan
15 Membuat permintaan ke Dinas √ √
Kesehatan Penambahan dan
 Rehabilitasi gedung Puskesmas
Membuat permintaan keDinas
16 Penambahan tenaga rekam medis, √
analis dan dokter
Membuat permintaan ke dinas
18 kesehatan penambahan tenaga √
administrasi umum
Permohonan dan pendidikan dan
pelatihan SDM (Pendidikan dan
pelatihan penangulanan benacana
dankebakaran, pelatihan penanganan
18 √
gawat darurat, pelatihan petugas analis,
pelatihan rekam medis, pelatihan
manual mutudan audit internal,
pelatihan manajemen puskesmas).
Membuat rencana penyusunan obat
17 √
sesuai alpabert
Monitoring penyusunan obat sesuai
18 √
alpabert
Menyusun tindak lanjut penyusunan
19 √
obat sesuai alpabet
Ketepatan identifikasi identitas pasien
20 √
diloket pendaftaran
Meminimalkan kehilangan status pasien
21 √
di ruangan rekam medis
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya
1. Setiap bulan Tim Mutu melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di unit kerja.
2. Setiap bulan Tim Mutu membuat laporan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien kepada Kepala
Puskesmas.
3. Evaluasi untuk melihat pencapaian kegiatan dan rencana kegiatan
dilaksanakan setiap enam bulan sekali.
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
1. Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
2. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap
unit kerja.
3. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap
tiga bulan oleh ketua Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien kepada
Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk
ditindak lanjut.
4. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan
klinis oleh Ketua Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien kepada Kepala
Puskesmas.

Tanjungbalai, 10 Febuari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Kampung Baru
Kota Tanjungbalai

Dr. H. ALI AZHARI

PEMBINA
NIP. 197109292002121005